梳理古代文献话阳郁证机_医案心得

( 医案心得 )

中医学范围内“郁”的含义有狭义、广义两种。广义的“郁”，是指疾病发生过程中人体气血、脏腑功能所表现的气机郁滞的病理状态，可见于多种疾病病程的某个阶段，是为证候；狭义的“郁”，是指以情志内伤，气机郁滞为始，病位涉及五脏六腑，而以肝心脾三脏最为突出，表现于气、血、津液、饮、食等郁滞，是为病机。阳郁，是阳气郁结失宣，不能畅达，失去鼓舞温养之能的简称。近年来，由于素体阳虚、空调环境、饮食贪凉等因素，造成部分人群出现“阴凝于外，阳郁于内”的病机表现，轻者手足冰冷，重者郁而化火，出现性格烦躁、咽喉红肿、面部痤疮等。这引起了一些临床医家的兴趣，却缺少系统的辨证理论。有鉴于此，在研读文献时，留心文字，获得点滴体会，与同道分享如下。

对《内经》中阳郁证机的探讨

《内经》中火郁、木郁、土郁、金郁、水郁之发，是历代关于郁证的代表性说法，又称“五运之郁”。探讨阳郁证机，必须要从阳气的运动形式说起。《素问・六微旨大论》所云：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”意思是说阳气通过升降出入的方式，发挥温熏、营养、气化、防御、固摄等功用。反之，若阳气郁遏，则百病丛生。

寒气遏风致阳气郁而不伸

《素问・生气通天论》论述阳气在人体的地位、作用和生理病理时，指出：“阳气者，精则通神，柔则养筋”。依《素问・六元正纪大论》记载，少阴君火司天之年，“初之气，地气迁，燥将去，寒乃始，蛰复藏，水乃冰，霜复降，风乃至，阳气郁，民反周密，关节禁锢，腰椎痛，炎暑将起，中外疮疡。”即谓太阳寒水与厥阴风木相遇之时，温暖之气为寒凉之气所遏，应温不温，故病阳气郁而不能温养坚固筋腱，症见关节拘急强直、腰椎痛。

寒湿蕴结致阳气郁而不运

依《素问・六元正纪大论》记载，阳明司天司天之年，“初之气，地气迁，阴始凝，气始肃，水乃冰，寒雨化。其病中热胀、面目浮肿、善眠、鼽衄、嚏欠、呕、小便黄赤、甚则淋。”即谓太阴湿土加临厥阴风木之时，阴凝于外，阳郁于内而不运，所见气化受阻诸证。此外，《素问・至真要大论》中说：“诸转反戾，水液混浊，皆属于热。”《素问・气厥》中说：“胞移热于膀胱则癃、溺血。”以及《素问・评热论》中说：“小便色黄者，少腹中有热也。”等。均为湿热蕴结膀胱所致阳（气）郁化火而成。

肌腠受邪致阳气郁而不散

《素问・六元正纪大论篇》记载“火郁发之”，临床表现如“民病少气，疮疡痈肿，胁腹胸背，面首四肢，chen（月真）愤胪胀，疡X呕逆，骨痛，节乃有动，注下温疟，腹中暴痛，血溢流注，精液乃少，目赤心热，甚则瞀闷懊，善暴死。”描述了外邪侵袭人体，阻遏气机，清阳不发腠理，而成火郁之证。与疮疡痈肿相类似，《素问・生气通天论》提出，若调摄不慎，风寒闭塞毛窍，阳气郁于内，不得发散，郁而为痤。如《素问・生气通天论》所述：“汗出见湿，乃生痤痱。”王冰《黄帝内经素问》注曰：“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，甚为痤疖，微作痱疮。”此处提出湿和寒是痤疮发病的主要病因。《素问・生气通天论》另载：“劳汗当风，寒薄为齄，郁乃痤。”王冰注曰：“时月寒凉，形劳汗出，凄风外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府……此皆阳气内郁所为。”

寒饮客于肠胃致阳气郁而不通

《灵枢・师传》载：“食饮者，热无灼灼，寒无沧沧，寒温中适，故气将持，乃不致邪僻也。”即谓饮食入口不能热，也不能冷。若胃受寒则中焦气郁，中阳受困，使脾也受害而运化减弱，故生内湿。中焦本是气机升降之通路，上接食道，下通小肠。胃气郁滞，则胃腑受纳腐熟水谷功能低下，胃失和降，郁于中焦，可症见纳呆、胃痛、胁痛、胀满之症。其原因，正如《素问・举痛论》所云：“寒邪客于肠胃之内，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”另外，《素问・调经论》说：“上焦不通利，则皮肤致密，膜理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”指出了寒邪郁遏卫阳之外感火郁病机。此外，《素问・生气通天论》云：“病久则传化，上下不并，良医弗为。故阳畜积病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。”明确指出了邪气久留不去之阳郁，若不得正确治疗，其预后不良。

历代医家对阳郁证机的发挥

《内经》后医家多关注火郁发之

《内经》以后，诸多医家对于阳郁证机多避而不谈，或引而不发，唯有对“火郁发之”多有创见。如《伤寒论・辨少阳病脉证并治》所云：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”此“阳