汗证新议_医案心得

( 医案心得 )

关于汗证名称，自古以来一直沿用自汗、盗汗等，而自汗、盗汗只是汗证临床症候的一种表现形式。启用“汗证”之名称，方可全面概括包括自汗、盗汗等在内的所有出汗异常的病症。现试将汗证归纳为三种宏观类型，即重症虚汗、慢病久汗和单纯性（功能性）多汗，为临证对汗证更深入研究搭建交流平台，以丰富中医学汗证的内涵。

出汗是一种正常生理现象，人体通过排出汗液以调节体温、排出体内部分毒素。《素问・阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗。”汗由阳气蒸化发泄于腠理而形成，润泽肌肤，调和营卫，清除废秽，正如《灵枢・五癃津液别》所言：“天暑衣厚，则腠理开，故汗出”，生理性的汗液排泄可调节机体阴阳平衡，出汗是机体生理活动的一部分。出汗过多则是一种病理状态，是多种因素作用于机体的结果。

中医定义汗证为“阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利而引起汗液外泄的病证”。对于汗证，早在《伤寒杂病论》中已有了较为详尽的论述，另《素问・经脉别论》云：“故饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。”《张氏医通・杂门》记载有头汗、手足汗、阴汗、半身出汗、腋汗等症。目前中医论述汗证主要包括自汗、盗汗、头汗、手足心汗、黄汗5种情况；中医内科学将汗证分为自汗、盗汗、脱汗、战汗等。国家中医药管理局“中医病证诊断疗效标准”将汗证分为肺卫不固、营卫不和、阴虚火旺、气阴两虚4种证型。

对汗证的新认识

首先明确对于汗证的新概念：汗证当指在较长一段时间内不因外界环境因素的影响，以多汗为主症的一组临床症候群。在此欲强调的是：表证汗出、桂枝汤主治之“汗”，阳明热结承气汤主治之“多汗”，通脉四逆汤所救治的“大汗”，仅为临证症状之一，并非主症，从其病机、治法、用药分析，治疗靶目标并非多汗，其应分别隶属表证、便秘和脱症范畴，而不能以汗证统论，即非汗证也。

关于汗证名称，自古以来一直沿用自汗、盗汗等，而自汗、盗汗只是汗证临床症候的一种表现形式，主要表述的是出汗的特点和时间，即白昼时时汗出、动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来汗止者，称为盗汗；启用“汗证”之名称，方可全面概括包括自汗、盗汗等在内的所有出汗异常的病症。又自汗、盗汗作为症状，既可单独出现，也多并见，更是常常出现在部分危重病症之后和一些慢性疾病过程中，故以“汗证”统称之，则不会出现偏误。

时代在发展，现今临床实践中，对汗证研究的实际远已超越单纯自汗、盗汗的概念，包含有更为丰富的内容。笔者经历多年临床实践及参阅近数年来对汗证的研究文献，认为应将汗证按病因病机、发病特点、病情轻重复杂程度、病程的长短、整体机能状况等进行综合辨证，赋予汗证更为清晰、精准的概念和细致的证型分类，为临证对汗证更深入研究搭建交流平台，以丰富中医学汗证的内涵。现试将汗证归纳为以下三种宏观类型，即重症虚汗、慢病久汗和单纯性（功能性）多汗，简述如下。

重证虚汗

危病重症之后出现周身多汗，昼夜汗出，自、盗汗并见，尤以头颈部和上半身出汗为著。特点为有危重疾病在先，之前并无出汗异常，病中或病后出现多汗，或多汗症状加剧；同时伴随有机体极度虚弱等系列症候，气短乏力、语音低微、口干舌燥、心悸纳差、尿少便干、舌红少苔、脉沉细数等。病机为重病之后元气大伤，气少津亏，气阴两虚，气虚卫外不顾，汗液外泄；或余邪未解、阴虚火旺，虚热蒸腾津液外泄；两者兼有，虚证多见，以虚为主。治法当益气固表、滋阴降火、收敛固涩；或兼清余邪。根据兼加症候，可随症加减。病后出汗病程相对较短，治疗较易。

笔者曾治疗多例此类汗证，以玉屏风散和知柏地黄丸加减而奏效。也有学者在此方面做了相关工作，刘建和等对冠心病介入术后汗证的相关性进行了研究，他们认为，汗出的严重程度，与病情的严重程度、冠脉血管病变的支数、冠状动脉Gensini积分、病程等密切相关，并认为此种汗证以心血不足、心气虚亏、心阴耗伤为主要病机。黄清苑等针对脑外伤术后患者汗证进行了研究，认为心脾两虚、气血不足为主要病机，治宜益气健脾、养心安神为法，选用归脾汤合牡蛎散治疗，效果显著。上述两位学者的研究，均可归属此类汗证。笔者曾治疗一位97岁男性住院患者，三度房室传导阻滞、心衰，永久型心脏起搏器置入术后重症肺炎，经治疗后炎症基本控制，此后昼夜上半身和头颈部汗出淋漓，卧床不起，神志恍惚，口干尿少，舌红少苔，脉沉细弱。辨证属气阴两虚、卫表不固，予益气养阴、固表止汗，方用玉屏风散和知柏地黄丸加五味子、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦等，服药20余天后汗止，精神体力逐渐恢复。

慢病久汗

此类汗出异