郁仁存治疗肺癌把握虚、痰、瘀、毒_医案心得

( 医案心得 )

郁仁存教授是我国着名中西医结合肿瘤学专家。他根据肿瘤的临床特征，通过多年的临床实践，开创性地提出“内虚学说”“平衡学说”等学术思想，在肿瘤治疗中，采取辨证与辨病、局部与整体、扶正与祛邪、近期与远期康复摄生等相结合的治疗方法，取得较好的疗效。兹结合案例将郁仁存分期治疗肺癌的临床经验介绍如下。

肺癌初期

患者，男，35岁，2008年11月初诊。右下肺低分化腺癌术后2 月余，肿瘤大小4 cm×3 cm，纵膈淋巴结(4/12)，分期为T2N2M0，曾应用紫杉醇＋顺铂(TP 方案)化疗2 个周期，期间出现Ⅲ度骨髓抑制和Ⅲ级胃肠道反应。化疗后复查肺部CT 提示：右下肺门稍大，纵膈淋巴结无肿大，肿瘤标志物正常。此次欲行第3周期化疗来诊，但患者对化疗引起的毒副反应心有余悸。刻诊：轻咳，痰多色白，乏力明显，恶心明显，时有呕吐，每日散步1km，活动后乏力加重，纳少，二便尚调，无发热，余无明显自觉症状，舌质红，苔薄黄，脉沉细。郁仁存认为，患者肺癌术后气血受损，加之化疗药物损伤脾胃，影响脾胃气机，证属肺脾气虚、胃气上逆，治宜补益肺脾、理气降逆。

处方：黄芪30克，太子参30克，鸡血藤30克，女贞子15克，枸杞子10克，浙贝母10克，焦三仙30克，砂仁10克，鸡内金10克，甘草6克，菟丝子10克，木香8克，旋覆花10克，代赭石10克。14剂，每日1剂，水煎服。

方以黄芪、太子参补脾肺之气；菟丝子、女贞子、枸杞子补肾益精养阴；鸡血藤养血活血；浙贝母清肺化痰；木香、砂仁理气开胃；旋覆花、代赭石降胃气；焦三仙、鸡内金、砂仁养胃护胃。全方补益脾肺、理气降逆、益肾养血。

二诊：服药后，乏力减轻，恶心呕吐未作，能散步3千米，仍咳，痰白色量减少。守方加紫菀10克、款冬花10克，以化痰润肺止咳。继服14剂。化疗期间，骨髓抑制Ⅱ度，胃肠道反应Ⅰ级，化疗耐受性明显加强。

三诊：咳轻，痰减，继以上方加减服用3月余，化疗顺利进行，未出现特殊不适。

按：本案患者在化疗中配合使用中药，降低了化疗毒副反应，顺利完成预定的治疗方案，提高了生活质量。郁仁存指出，在非小细胞肺癌的治疗中，化疗药物损伤正气，尤其是脾肺之气和肾气受损，故常用补益脾肺及补肾固精之品，使脾气得健，肺气得充，肾气得固。另外，化疗药物常影响气血运行，所以积极恢复气机，尤其是脾胃之气，使后天之本得健；佐以护肾益气之品，使先天得充。郁仁存指出，益先天以补后天，从根本上做到了扶正，使患者机体免疫功能得到提高，保护骨髓造血功能，减少脾胃不良反应。

肺癌进展期

患者，男，63岁，2009年6月就诊。因胸痛，行胸部CT提示：右肺上叶后段结节，中叶外段结节，胸水，右上肺门多发淋巴结，分期T2N2M1。胸穿刺示：右肺上叶后段周围型腺癌。化疗应用TP 方案4 周期，化疗后评价：疾病进展。出现胸水增多，癌胚抗原(CEA)108.75ng/mL，糖类抗原(CA199)381.81ng/mL。现胸部憋闷，乏力明显，咳嗽，以呛咳为主，痰白而粘，右胸疼痛明显，纳少，无发热，二便尚调，体重下降。郁仁存认为，本案为肿瘤化疗后进展期，邪毒炽盛，且体质经邪毒消耗及化疗药品损伤下降明显，其痰毒蕴肺、湿邪困脾为标实，脾肾亏虚为根本。治以化痰解毒、利水止咳。

处方：葶苈子15克，大枣15克，桑白皮15克，地骨皮15克，黄芪30克，党参15克，太子参30克，菟丝子10克，女贞子15克，枸杞子10克，前胡10克，杏仁10克，金荞麦15克，冬凌草15克，苦参15克，甘草6克，白英30克，龙葵20克，蛇莓15克，蚤休15克，焦三仙15克，鸡内金10克，砂仁10克。14剂，每日1剂，水煎服。

方中葶苈子、大枣泻肺利胸水；桑白皮、地骨皮泻肺化痰止咳，兼养阴；黄芪、党参、太子参、菟丝子、女贞子、枸杞子补肺气、益肾精；前胡、杏仁化痰止咳利肺气；冬凌草、蚤休、白英、龙葵、蛇莓清热解毒；金荞麦解毒散结，配苦参之苦寒，以加强解毒之功；焦三仙、砂仁、鸡内金养胃护胃；甘草调和诸药。全方共奏清热解毒、泻肺利气、利水止咳之功。

二诊：服药后，患者咳嗽不减，但痰易出，仍胸痛，胸闷有所减轻，考虑胸水减少不明显，上方加猪苓10克、泽泻10克，以加强利水作用。继服14剂。胸为肺之外野，肺气通则胸不痛，故未加用止痛之品而痛止。因患者为肺癌进展期，肿瘤增长明显，毒邪炽盛，虽然其为气阴不足之体质，但应重用清热解毒、化痰解毒利水之品，使邪去正安。

三诊：复查肿瘤标志物明显下降，CEA 58.75ng/mL，CA199113.81ng/mL。胸部CT示