从虚热瘀毒论治系统性红斑狼疮_医案心得

( 医案心得 )

系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体。多见于中青年女性，20～40岁，男女之比约为1:10。系统性红斑狼疮除皮损外，还可累及肾、心、脑、血液、关节等多脏器、多系统。美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮分类标准中明确了系统性红斑狼疮临床诊断的11条内容：⑴颊部红斑；⑵盘状红斑；⑶光过敏；⑷口腔溃疡；⑸关节炎；⑹浆膜炎；⑺肾脏病变；⑻神经病变；⑼血液学异常：溶血性贫血，或白细胞或淋巴细胞或血小板减少；⑽免疫性异常；⑾抗核抗体。符合其中四项或四项以上而又排除其他疾病者可诊为系统性红斑狼疮。而在活动期大多数患者有全身症状：发热，尤以低中度热常见，神疲乏力，体重下降等。根据临床经验，系统性红斑狼疮最常见的三大症为：发热、关节炎、贫血。其脉多为沉脉。

中医文献记载系统性红斑狼疮

中医学史上无红斑狼疮的记载，学者大多将其归属于“阴阳毒”范畴。《金匮要略》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血……阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……”。系统性红斑狼疮首要症状为蝶形红斑、网状青斑，蝶形红斑属阳毒，网状青斑属阴毒。系统性红斑狼疮亦可归属于少阴病。《伤寒论》曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”，少阴病本不应发热，但因有表里证，故“反发热”。在系统性红斑狼疮的急性期，90%的患者出现不规则发热，可高、中、低度热，该热不直接等同于太阳表证的发热，不伴恶寒。肾为水脏，却藏龙雷之火。陈世铎曰：“肾中之水，有火则安，无火则泛。”可见肾中水火，共处一宅。肾为先天之本，而易感人群的先天禀赋不足或受损，因外邪伏于虚处而无力外发，蕴蓄成毒，水亏于下，火失其制约而浮越，就像水浅不养龙，于是离位上奔。或肾水寒甚，逼龙雷之火上浮于外，就像水涨则龙飞。阳气浮越于外则出现发热。系统性红斑狼疮患者多脉沉，因其少阴里虚，若出现便溏、手足厥冷麻木，甚至有雷诺症则说明里阳虚甚。总之，肾虚为系统性红斑狼疮发病的本质。系统性红斑狼疮可因患者的体质不同而有寒化和热化两种转归，即从阴化寒与从阳化热。患者素体阴虚，阴虚则阳盛，故“从阳化热”形成热化证，临床多见：心烦不得眠、咽干口燥、舌尖红苔薄黄、脉细数等症状。患者素体心脾肾阳虚，阳虚则阴盛，故“从阴化寒”形成寒化证，临床多见心烦、神疲乏力、便溏或自利、手足厥冷等症状。

阴阳为纲，虚热瘀毒为目

系统性红斑狼疮的病性为本虚标实，肾虚为本，热、瘀、毒为标，病变涉及多脏腑，为表里、虚实、寒热间夹的复杂疑难病。临床诊断该辨病以阴阳两纲，在表在上清浅者为阳，在里在下深重者为阴；面赤斑斑为阳，面目青为阴；热甚者为阳，热轻者为阴……阴阳的概念是相对的，在认识疾病时当不离阴阳。

虚：肾虚是系统性红斑狼疮发病的本质。“正气存内，邪不可干”。肾虚贯穿系统性红斑狼疮病情的始终。肾为先天之本，大多易感人群皆先天禀赋不足。脾为后天之本，先天、后天之本相互资助、相互促进。先天之本不足则无以资助、促进后天之本，或肾水寒极则伤脾阳，再加上饮食劳倦，致使脾胃气虚而发热。李东垣在《内外伤辨惑论》中提到：“是热也非表伤寒邪，皮毛间热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛。浑身燥热”。脾胃气虚，清阳无力上行，脾虚湿聚，下陷肝肾，郁而化火而成阴火。故“甘温除大热”之法被后世推崇：实元气以健运脾气，气机畅达，身热诸症皆除，补中益气汤为其代表方。在治疗系统性红斑狼疮时，不论病情急缓，发热与否，皆用大量的生黄芪以达到补益脾肾之功，至少用30克，甚至用100～200克。《神农本草经》将黄芪归为“上品”，“味甘，气微温，气薄而味浓，可升可降……专补气，入肺脾三焦经，尤可补血。主治痈疽，久败疮，以补益之力能生肌肉。”有些系统性红斑狼疮患者出现四肢末端缺氧而紫绀、溃烂后创口迟迟不愈合，用生黄芪效佳。《本草纲目》曰：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家之圣药，五也。”生黄芪亦可解毒。黄芪非大热大燥之品，以君子之德补益元气，温润如玉，元气虚时万不可用霸主之道，以附桂等大热大燥之品补益元气，造成壮火食气的局面。现代药理研究黄芪有平衡人体免疫力，改善血液循环的作用。主要用一味黄芪疗系统性红斑狼疮之虚。

热：90%的患者在系统性红斑狼疮急性期出现发热。此发热可以用“阴火理论”和“少阴病脉沉反发热”来解释。由此，气虚、阳虚引起的发热当甘温除热，阴虚引起的发热当养阴清热，代表方为补中益气汤和知柏地黄丸。常用麦冬、石斛、知母、黄柏或青蒿、鳖甲养阴清热。麦冬、