活用经方治失眠_医案心得

( 医案心得 )

吕文亮，湖北中医药大学教授、博士生导师，临床善用经方治各种疑难杂症。笔者有幸侍诊于侧，现将其治疗不寐验案整理如下，以飨同道。

病机探讨

不寐即失眠。明代张介宾认为：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”对于本病病因病机的认识，他指出阴阳失和，心神不安是不寐的关键。李中梓认为不寐当分清虚实，总结为五：“一曰气虚；一曰阴虚；一曰痰滞；一曰水停；一曰胃不和。”可见，不寐的病因总为虚实两端，虚则责之于心肾之阴，实当责之于胆胃痰火。吕文亮认为，本病无外乎以下三种病机：一者，少阴肾水亏虚，阴不足以涵阳，致虚阳上浮或心火失济，出现心神烦乱不安。二者，脾胃素虚或久倦劳伤，导致痰湿困阻，郁久化热，上灼心肺。或者少阳枢机不利，胆热犯胃，出现阴阳失交，此类属中焦虚实夹杂所致，即“胃不和则卧不安”之意。三者，因人卧则血归于肝，而肝藏血以滋心血，若心肝血虚，子盗母气或者子母同病，皆可见心神失养。故临床当随证变法，观其舌脉，总归病机，以此思辨。

治法方药

不寐之治，当崇《黄帝内经》源流，即“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。本病贵在宁心安神为主，但要探究心神不安之由，结合病机，思辨气血阴阳之虚损以及痰火胆热等概要。若是肾阴亏虚，当以壮水之剂，填补真阴，稍清君火，辅以重镇安神之品，如黄连阿胶汤、知柏地黄汤之类。如因痰火偏盛，胆胃失和，当清泄少阳，调和阴阳，清胆和胃，使胃和痰清则神自安，如温胆汤之类。若逢心肝血虚，营血失荣，出现心烦神乱，当以归脾汤或酸枣仁汤之类加减，补气血之虚，因血能养神。

验案举隅

心肾不交证

患者汪某，女，59岁，因失眠难耐，于2013年12月21日就诊。诉3年来，夜间入睡困难，咽干，口中异味，咽中有痰，腰酸痛，夜尿2~3次，双膝酸软乏力，偶有叹息，舌尖红，苔薄少，脉细滑。中医诊为心火上炎，肾水下亏之不寐，当以交通心肾之方，泻南补北。处方为黄连阿胶汤加减：黄芩10克，黄连6克，白芍15克，阿胶10克（烊化），川牛膝10克，石斛10克，天冬10克，夜交藤20克，合欢皮20克，珍珠母20克，桑寄生10克，补骨脂10克，生甘草6克，化橘红10克，7剂，水煎服。

二诊(2013年12月28日）：诸症减轻，夜间可入睡，咽中少痰，另诉牙龈微痛，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。此乃阴火偏盛，当续补肾水。处方仍以上方加沙苑子10克，盐黄柏10克，苍术10克，川牛膝20克，去阿胶，14剂。另以上方10剂熬膏，久服。

按：《伤寒论》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”少阴病，乃心肾同病，少阴热化证，此下焦肾水亏虚，不能上济心火，心火妄动出现心烦不寐。宗仲景之法，当以黄连、黄芩清上焦火热，白芍、阿胶等物以填补肝肾阴血，阴生火降则神自安和。本案中，患者以入睡困难为主，兼有咽干等症，舌红以舌尖为主，定当辨为上焦心火偏盛。另者，咽中有痰，此虚火灼津也。腰酸、夜尿、膝软等症，当为肝肾阴亏，且肾阳不足，使津液不能蒸腾上荣，偏渗于膀胱也。吕文亮以仲景原方加减，然鸡子黄现已不便使用，故养阴之力当加强，故方中加用石斛、天冬入药，更合珍珠母镇静安神，合欢皮解郁安神。此证属阴虚为主，温药不应使用，然肾中阳气已虚，因此加补骨脂、桑寄生，此“善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意。咽中有痰，而半夏、陈皮之类恐其过于温燥，故以化橘红、生甘草代之。复诊疗效显著，当以原方不变，而牙龈微痛者，观其舌色暗红，此下焦虚火浮越而出，故稍以盐黄柏清下焦虚火。入冬之月，熬膏之剂，续进补真阴。因此，不寐以阴虚为本，久服缓治方能巩固疗效。

痰火扰心证

患者陈某，女，59岁，于2014年2月15日就诊。诉睡眠欠佳十余年，咽中不适伴有灼热感。时有呃逆，口中异味较重，口中苦，巅顶胀闷，前额胀闷，颜面潮红，舌质暗红，苔腻略厚，脉见滑细数，既往有胃食管反流病史。吕文亮诊为少阳与阳明合病，痰湿蕴热，胆火犯胃，心神不安，故当和解少阳，清火燥湿化痰，兼以行气和中降逆。拟方柴胡温胆汤加减：柴胡10克，黄芩15克，黄连6克，法半夏10克，陈皮10克，竹茹10克，茯神10克，生甘草10克，莱菔子10克，郁金10克，柿蒂10克，旋覆花（另包）30克，决明子20克，牛蒡子10克，磁石20克，乌贼骨20克，7剂，水煎服。

二诊（2014年2月22日