手术并发症的中医治疗_医案心得

( 医案心得 )

章某，女，54岁。于2008年10月在某三级甲等医院行子宫癌全切术，术后持续发热，体温在38.5～39.5℃之间波动，伴刀口渗血，下肢深静脉血栓。医院以抗生素治疗为主，虽然抗生素已用至最高级别，但体温持续不降。经全院多科会诊，症状无明显改善，邀中医会诊。开加味桃核承气汤，一剂体温降至37℃，刀口已不渗血，3剂后下肢深静脉血栓缓解，出院。

类似病例，十几年中治疗了数百例，有完整中西医病例的有100余例。从这些病例的发病及治疗过程中得出以下推论：1.手术并发症是普遍存在的，只是症状或轻或重，或即发或迟发。轻则不治自愈，重则危及生命。2.手术并发症被临床医生所忽视。在围手术期，麻醉医生仅负责手术顺利完成，外科医生掌握本领域的知识和技能，重视原发病的处理，对手术并发症缺乏了解，进而忽视了手术并发症。3.目前西医对各种手术并发症的发病机制认识不一，在临床上缺乏有效的针对性治疗措施。4.十几年的实践证明，中医对手术并发症有完整的理论认识，有明确的治疗方法。

手术并发症概况

虽然国际上对手术并发症日渐重视，但目前并没有统一的概念。大致有以下几方面描述：

手术带来的与原发病无关的症状，如发热、功能性肠梗阻、尿潴留、刀口渗血、深静脉血栓、精神障碍等，严重的是休克、多器官衰竭乃至于死亡。它是病因、发病机制相对独立的一类疾病，与原发病在病理过程中叠加，增加了病情的复杂性，也增加了治疗难度，甚至在围手术期是主要的病理生理过程，也能极大程度地影响原发病的预后。

目前认为基础的病理过程是应激反应。麻醉、术中低温、出血、疼痛、对疾病和手术的恐惧等是应激原，引发机体的应激反应。应激反应是人类长期进化过程中建立起来的有效的机体防御机制之一。适当的应激对治疗和康复是有价值的；但过度甚至失控的应激反应对机体是不利的，甚至是致命的。若从应激的角度认识手术并发症，无论大小手术应激一定存在于围手术期，那么手术并发症的发病率就是100%存在，不是或有或无的概率事件。由于应激原的刺激程度、机体的自我恢复能力的差异，手术并发症的表现也会出现差异性。轻则不治而自愈，重则增长住院时间，且治疗困难，甚至因此而致命。如果临床外科医生对此有足够重视，理论上能进行深入研究，临床上能够确立明确的治疗原则，那么手术并发症的发病率会得到有效控制，即使出现也可得到有针对性的治疗，而不是仓促应对。

手术并发症的病理机制

应激的最基本反应为一系列神经内分泌改变，即蓝斑－交感－肾上腺髓质系统和下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的强烈兴奋。在此机制引导下机体会出现一系列变化。总体调控的目的是提高机体的准备状态，有利于机体的“战斗”或“逃避”，有利于在变化环境中维持机体的自稳态，增加机体的适应能力。若从血液循环的角度看就是保证重要器官（心、脑）的血供，而相对非重要的系统（消化、生殖、泌尿系统等）则处于缺血状态。

从理论到临床的十余年研究发现，消化系统在应激反应中是一个关键点。消化系统状态在应激反应后期是主要矛盾或矛盾的主要方面，它能够决定机体向愈或恶化。消化系统功能恢复则疾病向愈，若消化系统功能或某些结构发生改变则机体会发生不可逆的损害乃至死亡。

应激原（手术麻醉、低温、疼痛、紧张等）→应激→肠道缺血→结肠体积膨大→腹内压增大(阳明腑实证)→发热、肠梗阻、尿潴留、切口渗血、下腔深静脉血栓、菌血症、成人呼吸窘迫综合征、精神障碍等。

其中，结肠是重中之重。有研究证实，手术后胃肠道最先恢复的是小肠，术后数小时即可蠕动；其次是胃，为24～48小时；最后恢复是结肠，为48～72小时，甚至更长。结肠的恢复最晚、最慢，就最容易出问题。结肠是肠道菌群的主要场所，因此结肠的结构和功能正常是肠道菌群正常的保证。研究已经证实，严重的手术并发症导致的菌血症是结肠屏障功能受损，致使自体细菌入血而导致。

结肠的体积变化在肠腔中是最大的。生理状态下，结肠是维持正常腹内压的主要器官；病理状态下，结肠充血、水肿，肠中积气导致结肠体积增大而引起腹内压增加。虽然引起腹内压增加的因素有多种，但无疑结肠扩张是关键因素。正常腹腔内压为0或轻微负压；当腹内压增高时，不仅会影响腹腔所有器官，而且会通过直接或间接的方式影响机体多个器官和系统，严重时可导致多器官系统功能不全及衰竭，甚至死亡。由应激导致的结肠体积增大、肠道充血水肿是腹内压增大的主要因素，用腹内压增大的机理几乎可以理解所有术后并发症的发病。

中医学对手术并发症的研究

手术并发症是因手术创伤导致的现代疾病，中国古代并