小议《内经》中的形脏腑_医案心得

( 医案心得 )

　　　何谓脏腑？《内经》对脏腑概念的认识为后世乃至现今的中医学理论所遵循。首先，认为脏腑应在人体内部，具体而言是位于胸腹之内，如《灵枢・胀论》云：“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之脏禁器也。”其次，脏腑均有一定形态，如《灵枢・经水》说：“其脏之坚脆，腑之大小……皆有大数。”其形态的纪录可见于《灵枢・肠胃》及成书稍迟的《难经・四十二难》等篇章中。其三，脏腑的功能有别。脏以藏为主，所藏之物包括精气、血气及神气；而腑则以传化为主，所传化之物包括水谷和津液等。脏为阴，腑为阳。如《灵枢・本脏》说：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。六腑者，所以化水谷而行津液者也。”其四，脏腑各有一条自己的经脉。因而也才有《素问・经脉别论》“太阳脏”、“太阴脏”的称呼。同时《内经》认为“脏”为人体根本，人体有着以“脏”为中心，按其功能活动上的一定规律，一定层次进行联系的，包括腑、体、窍、华在内的功能活动系统。具有这样含义者才可称为“脏腑”。脏腑的这一概念，在《内经》中占有主导地位，并被后世广泛地运用着，至今仍指导着中医的发展。

　　《内经》还存在着脏腑的另一种概念，即“形脏腑”概念，虽然它属于区分脏腑、确定脏腑的早期产物，现已不再使用，但又确实广泛存在于《内经》及注家注本之中，应为《内经》时代一派医家的学说，所以学习中医者、欲研究《内经》者及欲了解中医理论形成者则不可不知。

　　《内经》提出了“形脏”概念，如《素问・三部九候论》说：“形脏四，神脏五，合为九脏以应之。”与此说相类似的还可见于《素问・六节脏象论》等篇。神脏，主要指心肝脾肺肾，似无可争议。而对形脏的理解则有很大不同，王冰谓：“形脏四者，一头角，二耳目，三口齿，四胸中也。形分为脏，故以名焉。”而张志聪注：形脏者，脏有形之物也，“胃与大肠小肠膀胱也”。后世多宗张说，如《素问注释荟萃》、《黄帝内经素问校释》等。其实从《素问・三部九候论》所说“一者天，二者地，三者人，因而三之，三三者九，以应九野。故人有三部，部有九候”，以及“三部者，各有天，各有地，各有人，……合则为九，九分九野，九野为九脏，故神脏五，形脏四”来看，这里的九脏当指三部九候所候之脏器无疑。而该篇又说：“故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气”，中部“天以候肺，地以候胸中之气，人以候心”，上部“天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气”。可知九脏当指肝、肾、脾、肺、胸中、头角、口齿、耳目。九脏之称早在《内经》之前就已存在，如《周礼・疾医》曰：“两之以九窍之变，参之以九脏之动。”至于为什么叫形脏，王冰讲得较明确，他说：“所谓形脏者，皆如器外张，虚而不屈，含脏于物，故云形脏也”，“形分为脏，故以名焉”。很明显，所谓形脏就是指形在外，直观且又藏蓄精气之类。故其脏概念与现今不同。属于这类概念的脏腑《内经》中有其例，如《素问・脉要精微论》云：“夫五脏者，身之强也。头者精明之腑……背者胸中之腑……腰者肾之腑……膝者筋之腑……骨者髓之腑……得强者生，失强者死。”对于此文中的“五脏”，历代注家多释为五神脏，而李今庸《读古医书随笔》则持不同见解，认为此段的五脏用的是形脏腑的概念。《素问・诊要经终论》在谈脏腑主时时，用五神脏加上头，各主两月，这一现象以五行理论是解释不通的，其实这正是把形脏头混入五脏之中，五神脏与形脏并列而不分的一个反映。这种现象说明当时脏腑概念尚不完善，还较混乱。这一点也可用下例为证，《淮南子・卷七・精神训》在谈五脏与天气相应时说：“胆为云，肺为气，肝为风，肾为雨，脾为雷。”而《淮南子・卷四・坠形论》在谈五方五色与脏腑相配时则把肝心肺肾胃同列。这也正是把腑胆、胃混入五脏中，脏、腑并列而不分的反映。

　　“形腑”一词，虽然《内经》原文中未出现，但《素问・脉要精微论》中的背、膝、腰之类则是它的应用。明确提出“形腑”者，当推王冰，他在注《素问・气穴论》“腑俞七十二穴”时说：“腑，谓六腑，非兼九形腑也。”九形腑为何？笔者尚未从文献中查到，但从名称可知，它同形脏的概念大体属一类，均指人体的身形部分。九脏是根据人应九野而来，九形腑亦当是人体身形应九野的分类，据《灵枢・九针论》所述：“请言身形之应九野也，左足应立春，其日戊寅己丑。左胁应春分，其日乙卯。左手应立夏，其日戊辰己巳。膺喉首头应夏至，其日丙午。右手应立秋，其日戊申巳未。右胁应秋分，其日辛酉。右足应立冬，其日戊戍己亥。腰尻下窍应冬至，其日壬子。六腑膈下三脏应中州，其大禁，大禁太一所在之日及戊己。”我们认为，所谓九形腑可能就是本篇所说的应于东北方艮宫的左足、应于正东方震宫的左胁、应于东南方巽宫的左手、应于正南方离宫的前胸以上部位、应于西南方坤宫的右手、应于正西方兑宫的右胁、应于西北方乾宫的右足、应于正北