论“粗守形，上守神”_医案心得

( 医案心得 )

《内经》“先立针经”，以针道灵巧，枢机玄奥，得名《灵枢》。首卷首篇《九针十二原》开宗明义：“小针之要，易陈而难入。粗守形，上守神。神乎神，客在门，未睹其疾，恶知其原？”针之要道，精微难及。粗工重形质，只看到皮肉筋骨脏腑器官等形迹，局限于治疗“人的病”；上工重气化，注重寻察神机的异常，而能整体调和“病的人”。务必“守神”而刺，不可像粗工那样止于“守形”。虽言用针之道，其实诸治皆然。启发我们进一步继承与发扬祖国医学，真正领会中医经典的精髓，更好地从事中医药临床实践，并拓展于养生治未病等领域。

粗上之分 技进乎道的两种境界

“粗”者，粗浅，粗略，粗疏也。从看得着、摸得到的客观存在等浅层次的认识上初步取得“形”的概念。“上”者，高也，形而上也。能透过千变万化的现象，抽象概括出疾病发生发展的本质，在深层次的认识上达到高级水平。粗与上是相对而言。从“粗守形”到“上守神”，是由表探里、由浅入深、察近知远、去粗取精、去伪存真的认识过程。

考杨上善《黄帝内经太素・九针要解》中“上守神”作“工守神”。粗与上，又是粗工与上工的对比。上工善于“随变而调气”。粗工往往昧于“同气异形”“不知浮沉离合之道”。“粗守形，上守神”与下文中的“粗守关，上守机”宜作互文看。关者，弓弩，机关，关窍，机巧，喻经穴、针具。机者，弩牙，扳机，枢要，关键，喻针法，时机。粗工常常拘于局部、形迹、技术、器具，上工犹能关注整体、神机、战略、灵悟，境界上下立判。

形是基础的、外在的、表象的、具体的、直观的，“神”则是本质的、内在的、抽象的、隐含的。形是形而下的器，神是形而上的道。南朝・梁・刘勰《文心雕龙・夸饰》云：“神道难摹，精言不能追其极；形器易写，壮辞可得喻其真。”《内经》特别强调神的作用：“一切邪犯者，皆是神失守位故也，此谓得守者生，失守者死。得神者昌，失神者亡。”本来脏气清灵，自当随拨随应。功不应、病不愈者，是因为嗜欲无穷，忧患不止，精神不进，志意不治，形弊血尽、精坏神去，即所谓“神不使也”。

九方皋相马，妙在“得其精而忘其粗，在其内而忘其外”（《列子・说符》）。齐白石画虾，十年能得其形似，又十年能得其神似，几十年始得其神。行医莫不如此。超越了守形之粗，取法乎上，那么，技可进乎道，艺可通乎神，我们方能精益求精，止于至善。

形神之辨 形与神俱的整体恒动

《说文》：“形，象形也。”“形”的本义，当为容貌，引申为形体、形状、声音、表现。《内经》中的形，是指视之可见、触之可及的脏腑经络、气血津液、五官九窍、四肢百骸。《说文》：“神，天神，引出万物者也。”凡事物变化之状难以形容、言不能尽意者，即为“神”。“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟；口弗能言，俱视独见；适若昏，昭然独明。若风吹云，故曰神。”医者，意也。中医需要直觉，贵有悟性。神就是能在无声无臭无象之中，独悟独见独明的高级智慧。脏气法时、四气调神，将人体之神融入到了天地之道的时空生化之中。

《内经》将腧穴称作“节”“会”“原”“络”“俞”“溪”“谷”等，形象地阐明了腧穴的特征，人体之神气正是由此输注、聚集、留止、游行、出入。例如“节”，“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”不能将腧穴仅仅看作皮肉筋骨局部的形质。守神即是守机、守气。《灵枢・小针解》曰：“上守机者，知守气也。……针以得气，密意守气勿失也。”守神才能掌握主动，抓住先机，才能治未病，真正做到守形。

道教“三神学说”论及“元神”（不神）、“识神”（思虑神）和“欲神”，中医之“神”也体现出这三个不同的层次。“元神”系禀受于天、自然虚灵；“识神”为后天移染、汩没情识之中；“欲神”为食、色、性之类的欲念。后二者均可干扰、掩盖、屏蔽“元神”。佛学所谓“眼、耳、鼻、舌、身、意”六识当近于“识神”“欲神”，而第七识“末那识”、第八识“阿赖耶识”则近于“元神”。《素问・脉要精微论篇》曰：“头者，精明之府。”李时珍《本草纲目・二十四卷》“辛夷”条下提出：“脑为元神之府”，将元神引入中医理论。张锡纯进一步阐明：“宜用脑中之元神，不宜用心中之识神。盖用识神则工夫落于后天，不能返虚入浑，实有着迹象之弊。”（《医学衷中参西录・论医士当用静坐之功以悟哲学》）

小儿本以元神为主，识神为次，欲神极少。随着环境之变，心理行为疾病呈增多趋势。试举案例：冯某，男，10岁，2015年4月20日初诊。反复咳嗽半年，外院诊为咳嗽变异型哮喘，予西药抗生素、激素、抗过敏、支气管扩张剂均告罔效，喷吸、打针、挂水均无济于事，迭进中药宣肺、肃肺、泻肺、清肺、润肺、敛肺之剂，一无所获。闻其咳声，