从“肝与大肠相通” 论肠易激综合征_医案心得

( 医案心得 )

肠易激综合征的临床表现主要有腹痛、腹泻、便秘等，根据主要症状不同可分为便秘型、腹泻型、混合型及不定型，可合并上消化道及其他系统症状，部分患者伴有焦虑、抑郁倾向。2016年功能性胃肠病诊断标准《罗马Ⅳ》提出了“肠-脑互动异常”的新概念，即心理社会因素通过肠-脑双向调节可导致胃肠道生理功能紊乱，是引起肠易激综合征的主要机理之一。

值得我们中医界反省的是，类似“肠-脑互动异常”的概念和腹泻型肠易激综合征的临床表现特征，古代中医典籍早有记载。笔者认为，肠易激综合征相当于中医理论里的“肝泄”。

“肝与大肠相通”与“肠―脑互动”

肝泄又名痛泻，病因为肝旺脾虚，症见肠鸣腹痛、大便泄泻、泻必腹痛，其发病机制与腹泻型肠易激综合征极为类似。《素问・至真要大论》有一段论述值得思考，“厥阴司天，民病胃脘当心而痛，冷泄腹胀，溏泄，病本于脾；阳明司天，民病左l胁痛，腹中鸣，注泄鹜溏，病本于肝”，意谓肝病与脾病同样可以导致泄泻。

历史上有多位医家持“肝与大肠相通”论，认为大便不正常，病位虽在大肠，但与肝的疏泄功能正常与否密切相关。

明代李{在《医学入门》指出：“肝与大肠相通……因怒伤肝，乘肺传大肠者，肠鸣气走有声，二便或闭或溏，六君子汤加苏子、大腹皮、木香、草果、厚朴、枳实。便闭者，三和散、四磨汤。”清代医家程杏轩在《医述》中遵李{注解：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠；大肠病宜平肝。”唐容川在《金匮要略浅注补正》中直指肝失疏泄则大便难：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难”。他在《中西汇通医经精义・脏腑通治》中又强调：“故所以肝病宜疏通大肠，以行其郁结也。大肠病如痢症、肠风、秘结、便毒等症，皆宜平肝和血润肠。以助其疏泄也。”吴谦在《医宗金鉴・订正仲景全书金匮要略注》中指出大便难如同胁痛一样均是肝失条达之果：“肝自郁则失其条达之性，必本经自病，故便难两l痛也。”

以上医家均以“肝与大肠相通”立论，认识到肝失疏泄条达可影响大肠运输功能，既可引起泄泻，又可引起便秘。肝主情志，故泄泻或便秘易受情志因素的影响。

清代许多医家指出肝郁可以引起泄泻。唐容川《血证论》曰：“肝性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所难免。”叶天士《临证指南医案》曰：“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽。”黄元御《素问悬解・金匮真言论三》曰：“长夏土湿，益以饮食寒冷，伤其脾阳，水谷不化，脾陷肝郁，风木下冲，故生洞泄。”冯楚瞻《冯氏锦囊秘录・方脉泄泻合参》曰：“泄泻而属脾胃者，人固知之矣。然门户束要肝之气也。守司于下，肾之气也。若肝肾气实，则能闭束不泻泄，虚则闭束失职，而无禁固之权矣。”

肝泄与肠易激综合征

腹痛泄泻

腹痛、泄泻都是肝病的症状之一。《内经》中多次提及此观点，如，“肝病两胁下痛引少腹”（《藏气法时论》），“肝热病腹痛”（《刺热篇》），“寒气客于厥阴之脉则胁肋与少腹相引痛”（《举痛论》），“肝病少腹痛”（《标本病传论》），“肝木受邪则两胁下少腹痛、两胁满且痛引少腹、体重腹痛”（《气交变大论》），“厥阴之复则少腹坚满、里急暴痛”（《至真要大论》）等。

清代肝病大家王旭高通过临床实践认识到肝病腹痛，其在《医学刍言》谓：“怒伤肝，或腹胁胀痛”“郁证乃七情杂沓，难分经络。……腹中时痛”“少腹痛，少腹两旁属厥阴肝部”。

飧泄也可以是肝病表现之一，常见病机为肝木乘脾土。例如，《灵枢・经脉第十》曰：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者，胸满呕逆飧泄，狐疝，遗溺闭癃”；《素问・气交变大论》曰：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄，食减，体重，烦冤，肠鸣，腹支满，上应岁星”。

肝主疏泄，肝泄患者病情发生改变多与情志有关，如抑郁恼怒或情绪紧张时会腹痛欲泻，泻后痛减。

晨起临厕

明代秦景明《症因脉治・泄泻论》描述了痛泻的发作时间多在五更：“胁肋常痛，痛连小腹，夜多不寐，每至五更，小腹左角一泛，急欲登厕，火性急速，一泻即止，此肝火泄泻之症也”“或恼怒伤肝，肝气怫逆，或积热在内，肝胆不宁。肝主施泄，木旺寅卯，至五更生旺之时，则肝火发泄而泻作矣”。

古人早睡早起，五更泄今可理解为晨起即泻。寅时为凌晨3点～5点，卯时为5点～7点，此时乃肝木始旺之时。故五更泻远非肾虚一端，肝病亦可致之。诚如《症因脉治》云：“五更泄泻，多属肾虚，然亦有酒积、寒积、食积、肝火之不同。”《张聿青医案》亦云：“然肝病亦有至晨而泄者，以寅卯属木，木气旺时，辄乘土