孔伯华临证运用紫雪丹规律探析_医案心得

( 医案心得 )

孔伯华（1885-1955年），字繁棣，近代著名中医学家，与萧龙友、施今墨、汪逢春并称北京四大名医。学术上主张“治病必求其本”，临证注重湿与热。因擅长用石膏治疗外感热病，有“石膏孔”之雅称。孔伯华除擅用石膏外，对于紫雪丹之应用亦有“出神入化”之妙。“紫雪”见载于晋代葛洪的《肘后备急方》，唐代孙思邈之《千金翼方》始载其详细组成，是中医著名急救药物之一。为了继承发扬燕京医学治疗急症的经验，本文对孔伯华使用紫雪丹的经验进行了系统的归纳研究。现报告如下。

使用紫雪丹病案的特点

紫雪丹的使用频率最高

孔伯华使用紫雪丹病案在《孔伯华医集》所出现的所有中成药中，共计 192 例。病种涵盖了内科、儿科、妇科、外科各类疾病，病名诊断涵盖了“伏暑”“秋燥”“时邪”“湿热”等外感温病，以及“咳喘”“头痛”“下利”“中风”等内伤杂病。

使用紫雪丹病案的脉象分布情况

在《孔伯华医集》192例使用紫雪丹的医案中，除2例为幼儿患者使用食指络脉诊查，18例病案无脉象记录外，其余172例医案对脉象均有记录。统计这172例病案：1例病案为弦脉、2例病案为大脉、2例病案为数脉；其余167例病案皆为复合脉象（2种及以上的单脉组成），如“弦滑数”“滑数”“大数”等。复合脉象主要由弦、滑、数、大、细、伏、洪、实、浮9种单脉组成，其出现的频率及意义各不相同。以上9种脉象中，弦脉、滑脉、数脉、大脉出现的频率最高，且基本复合出现。

使用紫雪丹病案的舌象及主症分布情况

孔氏192例病案中共计有74次舌象记载，红舌72次（原文描述为舌红或者舌赤），黑舌1次（原文描述为舌黑糙），紫舌1次（原文描述为舌紫）；其余118 例医案中未载舌象。舌红主热，黑舌或青舌主热极。就舌苔而言，白苔38次，黄苔16次，垢腻苔9次。

在孔氏医案中，对舌象的记载和描述过于简略，可见在其诊疗实践中，重脉轻舌是常态。究其原因，重脉轻舌是当时为医者之常态，有其时代特点。当归因于舌象与脉象的特点，内伤杂病中舌象往往变化不显，尤其是病情平稳时，舌象几无变化，甚至是正常舌，此时唯有切其脉方可断病。

纵观孔氏医案所载，寒热、头痛、头晕等症状出现的频次较高。

使用紫雪丹的经验探析

紫雪丹组成药物可以分为5类，分别为清热泻火类（石膏、寒水石、滑石）、重镇安神类（朱砂、磁石）、清心平肝解毒类（犀角屑、羚羊角屑、玄参、升麻、甘草）、芳香开窍类（麝香、丁香、沉香、青木香）、泻火通便类（朴硝、硝石）。方中朱砂、磁石、羚羊角均有平肝热、息肝风之效，孔伯华常将紫雪丹用于肝胆实火，或者肝阳上亢，或热极生风之证候，药理研究表明其具有良好的镇静安神、清热、抗惊厥之功。麝香、丁香等芳香走窜、行气开窍之药物，因其良好的脑保护作用，可用于气机郁闭、神志欠清之证。 犀角、羚羊角、玄参清热解毒之功显著，可用于热毒内盛之外感温病，研究表明其具有显著解热、镇静、抗惊厥及降低死亡率的作用。 朴硝、硝石泻热通便，导热下行，使邪热从下而去。以下将孔伯华的配伍方法，独特的用药指征进行总结。

配伍辛凉芳化汤药，用于湿热病证

春温、秋燥、暑温、时邪均为外感热病，热势偏高，进一步易波及营血，内陷心包，紫雪丹可清热开窍、重镇息风，为温热病常用药物。若是湿热时邪导致的发热，此时用紫雪恐怕不合时宜，但观孔氏医案，有湿热发热者用紫雪，痰热阻滞、暑热夹湿或者肝热夹湿亦不避用紫雪，此类病案共计67个， 将近1/3的病案属湿热或者痰湿相关，可见湿热或者痰湿并非紫雪的禁区。湿热用紫雪者取其芳香走窜之性，开通气机之力强，所谓“气化则湿亦化”之意。孔氏认为“肝热脾湿”（后文所述湿热证候大抵同此）是湿热病的主要证候之一，用紫雪取其平肝清热之功。紫雪十分寒凉，若单用紫雪必然存在此弊端，关键看如何合理配伍，扬其长避其短。仔细品读孔氏医案，可以发现一些用药特色，但凡湿热之邪为患，方中必配伍鲜茅根、鲜芦根、鲜菖蒲等鲜药，加强芳透之性，避免冰伏之弊。在这192则医案中，17则医案用到了菖蒲或鲜菖蒲，40则医案用到了荷叶，14则医案用到了藿香或者藿梗，80则医案使用了芦根，26则医案用到了茅根。此皆为轻灵芳化之品，可以避免湿邪阻遏气机。

对于湿热日久、邪伏阴分者，往往仿青蒿、鳖甲之意。方中加用少量的青蒿、鳖甲，有引邪外出之功。正如吴鞠通所言“青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”湿热病用紫雪，往往量较小，如三分或者四分，若是平肝清热则用六分（一分为0.3g）。

紫雪丹重以平肝潜镇治疗头晕、