李时珍论三焦_医案心得

( 医案心得 )

李时珍遵从《内经》基本理论，认为三焦是有名有形的一腑，具有输出营卫、布散阳气、下渗水液的功能。他还取《难经》之说，认为三焦相火发源于命门，是三焦主持诸气的原动力。三焦通行三气，历经诸脏腑，以上中下三部分治，以下就三焦与诸脏腑关系分别讨论之。

三焦与肺

李时珍说：“盖自飞门至魄门，皆肺主之，三焦相通，一气而已。”（《本草纲目・卷三十六・枳》，下凡引此书文，只注卷数）《难经》原有七冲门之说，自飞门始，历经户门、吸门、贲门、幽门、阑门、魄门，赅括整个消化道之路径，主持纳入、腐化、排出的全过程。《素问・五藏生成篇》说：“诸气皆属于肺”。肺气肃降，有利整个胃肠运动，故曰肺主之。然自飞门至魄门皆属三焦分治之部，故又说三焦相通。况《难经》尝云：“腑有六者，亦与三焦共一气。”即六腑经气原相贯通。三焦分部所赅虽广，其实一气，而肺为之主。因此，枳实能利上焦之气，亦能利下焦之气；枳壳能治下焦之气，亦能理上焦之气。虽然张洁古、李东垣有治高、治下之说，但李时珍认为此“二物分之可也，不分亦无伤”（同上），理即本此。

上焦卫气上输于肺，肺主宣发之，若肺失开合，使上焦卫气不得布散，则上焦不通，证见寒热。故《素问・调经论》说：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”李时珍在论述刘河间益元散通治上下表里诸病的机理时指出：“盖甘淡之味，先入于胃，渗走经络，游溢津气，上输于肺，下通膀胱。肺主皮毛，为水之上源，膀胱司津液，气化则能出。故滑石上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂。发表是荡上中之热，利水道是荡中下之热；发表是燥上中之湿，利水道是燥中下之湿，热散则三焦宁而表里和，湿去则阑门通而阴阳利。”（卷九・滑石）热邪伤肺，则影响肺卫宣发。滑石能荡上部肺热，也就有利于上焦卫气宣通，故能发表解热。上源洁则下流清，故下焦水道亦利。说明滑石能理肺，亦有利三焦通畅。

三焦主持诸气，故上焦之气通利，亦有利肺气之宣降。能调上焦之气者，亦往往能调治肺气。如“木香乃三焦气分药，能升降诸气，诸气愤郁皆属于肺，故上焦气滞用之者，乃金郁则泄之也。”（卷十四・木香）说明能理上焦之气滞，即能泄肺金之愤郁。

胸膈心肺位皆居上而属上焦分治之部，故李时珍常言心肺为上焦心肺。如谓百药煎“其体轻虚，其性浮收，且味带余甘，治上焦心肺咳嗽痰饮热渴诸病。”（卷三十九・百药煎）意即百药煎能治心肺诸病，用形式逻辑中类似分解法分析，则上焦与心肺存在整体与部分的关系。若上焦为整体，则心、肺、胸膈各为其部分，而整体包括部分。故常以上焦二字概括心肺胸膈而言。如谓“芦中空虚，故能入心肺，治上焦虚热。”（卷十五・芦）此所谓“上焦虚热”，实即心肺虚热。又如“张仲景，治胸痹痛引心背，咳唾喘息，及结胸满痛，皆用栝蒌实，乃取其甘寒不犯胃气，能降上焦之火，使痰气下降也。”（卷十八上・栝蒌）此所谓上焦痰火实即胸膈痰火。观此论，实为后世温病家上焦心肺说之滥觞。但此上焦乃三焦在膈上分治之部，非实体之上焦也。

三焦与脾胃

中焦所治之部原在脘腹，与脾胃关系甚切。若中焦不通，营气不升，则气滞于中，每每影响脾（包括散膏即脾之副脏胰）胃纳化升降，而见腹胀吐泻诸症。李时珍指出：“三焦通利，阴阳调和，升降周流，则脏腑畅达。一失其道，二气淆乱，浊阴不降，清阳不升，故为霍乱、呕吐之病。”（卷五・生熟汤）说明三焦病亦可影响脾胃。所以能治三焦之药，往往能调理脾胃之疾。如“木香乃三焦气分之药，能升降诸气……中气不运，皆属于脾，故中焦气滞宜之者，脾胃喜芳香也。”（卷十四・木香）能理中焦气滞，即能治中气不运。又如“牵牛能走气分，通三焦”，若“三焦之气壅滞，有升无降，津液皆化为痰饮，不能下滋肠腑，”则胃失和降，腑气不通，证见呕吐酸痰，大便秘结。李时珍用牵牛末、皂荚膏丸治之，即便通利，“气顺则痰饮消，上下通快矣。”（卷十八上・牵牛子）

胃中水谷精微变生营卫清气，由上中二焦摄取上输于肺，其糟粕浊气由下焦别回肠出于二便。然而三焦升降周流，通利畅达又赖脾气舒和，因脾居中州，斡旋上下，灌溉四旁，为升降之枢纽。故李时珍明确指出：“脾气舒则三焦通利而正气和。”若脾气健运，则“能消能磨，流行三焦，营卫一转，诸症自平。”（卷十四・白豆蔻）故脾病又能影响三焦正常升降，亦从而病焉。

能健理脾胃之药，亦能通利三焦之气。如蒸饼为小麦面通过酵糟发成单面所造，功能“消食养脾胃，温中化滞，益气和血，止汗，利三焦，通水道。”（卷二十五・蒸饼）又如白扁豆，“其气腥香，其性温平，得乎中和，脾之谷也。入太阴气分，通利三焦。能化清降浊，故专治中宫之病，消暑除湿而解毒也。”（卷二十四・白扁豆