试论《金匮要略》治未病_医案心得

( 医案心得 )

《金匮要略》以整体观念为理论指导，强调“治未病”是《金匮要略》的主要特点。在首篇（脏腑经络先后病脉证第一）的第一、二条，首先从《内经》“人与天地相应”的整体观念出发，指出了人与自然密切相关，人是在一定的自然气候环境下而生长的，如所谓“夫人禀五常，因风气而生长”。同时也指出了自然气候的反常，是人体发生疾病的外因，如所谓“风气虽能生万物，亦能害万物。如水能行舟，亦能覆舟。”人体本能的生理调节代偿减退，是疾病发生的内因，外因和内因之间，内困起着决定性的作用，如所谓“客气邪风，中人多死。”“若五脏元真通畅，人即安和。”“不遣形体有衰，病则无由入其腠理。”这和《内经》所说的“邪之所凑，真气必虚”“正气存内，邪不可干”之理是一致的。仲景认为是一个有机的整体，内在脏腑，外在经络，都有经脉相通，气血相贯，在生理情况下，可以朴素依存，朴素制约，谓之功能协调，协调则安，在病理变化时，可以互相影响，互相传变，谓之功能紊乱，紊乱则病，所以临床一切证候的产生，都是脏腑经络病理变化的反映。

对于疾病，指出必须以防为主，强调“治未病”是整体观念用于治疗的具体表现，亦即把预防为主的医疗观点，放到了头等重要的地位，这种“未雨绸缪”防重于治的精神，在临床确有很大的指导意义，同时颇具现实意义。

“治未病”是《内经》首先提出的。如《素问・四气调神大论》说：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。天病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”又如《灵枢・逆顺篇》说：“岳法曰：无迎逢逢之气，无击堂堂之阵。刺法曰：无刺乐龋拊驿蹁踔梗薮袒牖胫觯薮滩∮肼鱿嗄嬲摺瞎ぃ唐湮瓷咭玻黄浯危唐湮词⒄咭玻浯危唐湟阉フ咭病Ｏ鹿ぃ唐浞较咭玻挥肫湫沃⒄咭玻肫洳≈肼鱿嗄嬲咭病９试唬悍狡涫⒁玻鸶一偕耍唐湟渌ィ卤卮蟛９试唬荷瞎ぶ挝床。恢我巡。酥揭病！钡赌诰匪岢龅摹爸挝床　笔侵阜啦∮谖捶⒅龋蛘呤侵冈谥瘟粕现纹涫忌蛐捌阉ブ蟆

《难经》中关于“治未病”在提法上发展了一步。《难经・七十七难》说：“经言上工治未病，中工治已病者何谓也？然，所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，尤令得受肝之邪，故曰治未病焉，中工者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也。”本段原文是《难经》对《内经》治未病思想的具体解释和运用，并首先明确提出了肝病传脾，当先实脾，防止疾病的传变也是“治未病”。

《金匮要略・脏腑经络先后病篇》说：“问曰：上工治未病何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，唯治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。（酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行则心火气盛，则肺伤；肺被伤，则鑫气不行；鑫气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。）肝此法，实则不在用之。”仲景的《金匮要略》在论述《内经》《难经》的基础上，对治未病的基本概念作了充分的肯定，同时，进一步把治未病与本病的关系统一起来，即文中所提到的“实脾”不仅仅是防止“肝传”，而且有治肝的作用在内，所谓：“此治肝补脾之要妙也。”这又是在《内经》《难经》的基础上，对“治未病”在认识上的一个重大发展。治疗杂病，既要重视当前症状，还要治疗未病脏腑，防止病势的发展。在临床确有很重要的指导意义。

临床如肝郁的病人，除症见胁痛外，可伴有胃胀，饮食不振或大便失常的临床表现。这是因为肝脉挟胃贯膈，肝郁犯胃乘脾的缘故（肝木克脾土）。即原文“肝当传之于脾”之意，所以，治疗时应在疏肝的基础上，兼以健脾，逍遥散为其代表方剂，方中用白术、茯苓的道理也就在此。

所谓“治未病”，主要意义一则为未病先防，另一则乃已病防变。中医学对疾病的发生，很重视人体的正气，认为在一般情况下，人体的正气旺盛，邪气就不易侵入，人体就不会得病。《灵枢・百病始生篇》说：“风雨寒热，不得能独伤人，猝然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”也即《素问遗篇・刺法论》所说：“正气存内，邪不可干”。只有人体的正气相对虚弱，不足以抵挡外邪时，邪气才能乘虚而入，侵犯人体，发生疾病，这和《金匮要略・脏腑经络先后病篇》所说的“客气邪风，中人多死”，“若五脏元真通畅，人即安和”之理是一致的。未病先防，就是在未病之前，采取各种有效措施，从而积极预防疾病的发生和发展。

《素问・上古天真论》说：“其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”指出了调养精神形体，是增强身体健康，提高防病机