周信有论治肝炎后肝硬化_医案心得

( 医案心得 )

甘肃中医药大学终身教授、甘肃中医药大学“特殊贡献奖”获得者、第三届国医大师周信有，临证治疗疑难杂病主张“复方多法、整体调节、综合运用”。尤其对病毒性乙型肝炎、肝炎后肝硬化的治疗见解独到、特色鲜明、疗效显著。

正气虚亏，复感邪毒

肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎迁延不愈转变而成。其病理特点，表现为肝细胞变性、坏死、新生，同时伴有弥漫性炎症及结缔组织增生，最后演变成肝硬化。中医认为，其病因病机，主要是由正气虚亏，复感邪毒，内外合因，导致乙肝发生。乙肝迁延不愈，肝失疏泄，肝气郁结，肝络阻塞，因致血瘀肝硬。而正气虚损，脾肾虚弱，肝脏抗病能力低下，又是招致乙肝邪毒感染，气虚血瘀，肝络阻塞，血瘀肝硬，引起鼓胀、Y积的内在因素。此即《内经》谓“勇者气行则已，怯者着而为病也”。李中梓谓：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。而协下Y积，瘀血不行，又可导致新血不生，而成为促进气血虚损不足的因素。形成“虚”与“瘀”互为因果，造成恶性循环，使病情愈益加重。所以本病主要表现邪实正虚、虚实夹杂的病理共性。其症状特点，亦是虑实杂见。胁下Y积，腹水潴留，此为邪实；伴随出现的虚损不足病候，如疲乏，倦怠，食少纳呆，实验室检查有红、白细胞及血小板减少，蛋白倒置等，此又为正虚。作为肝炎主症的“乏力”，其程度常与肝功能损害这一微观指标相一致。肝功能损害严重时，全身乏力也严重，肝功能稳定或好转时，乏力也减轻。这是由于肝病引起的肝功能损害使肝脏对碳水化合物、脂肪、蛋白质的中间代谢受到障碍致能量产生不足所致。肝病所表现的正虚邪实、虚实夹杂的病理共性与症状特点，贯穿于疾病的全过程。

统观全局，分期论治

肝硬化临床分期，可分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。

肝功能代偿期

肝功能代偿期多为肝硬化初期。临床辨证分型多属肝郁脾虚型和肝郁血瘀型。主要表现肝失条达，气滞血瘀，症见胁下Y积（肝脾肿大），面黧舌暗等；肝木旺则乘脾土，引起脾虚气弱，生血无源，气血亏损，表现疲乏无力，食少纳呆等症。临证治疗，宜针对邪实正虚，予攻补兼施之法。对此，古人早有明训，《内经》谓：“因其重而减之”“坚者削之”“血实宜决之”。近代实验表明，活血祛瘀类药物，具有明显的抗肝纤维化增生作用，可以改善肝脏微循环，促进肝内胶原纤维的加强及纤维蛋白溶解，或可抑制肝内胶原纤维的合成，使肝脏回缩，所以，活血祛瘀是治疗肝硬化的重要原则。但在祛瘀泄实的基础上，亦要顾护正气，辅以健脾益气，调养气血之品，以增强机体的抗邪能力，即所谓：“扶正以祛邪”。这又是中医治疗肝病所必须遵循的标本兼顾、整体调节的治疗原则。

另外，乙肝邪毒感染，是致病外因；肝失条达，肝气郁滞，而致气滞血瘀，亦为本病的主要病机。故在扶正益气，活血祛瘀的基础上，尚须辅以疏肝理气，清解祛邪之品，如此复方多法，综合运用，才能达到整体调节之目的。

综上，周信有拟定基本经验方通治本病，再根据病情不同，随症予以加减。

处方一号：虎杖20克，茵陈20克，板蓝根20克，党参20克，炒白术20克，黄芪20克，赤芍20克，丹参20克，莪术20克，元胡20克，制鳖甲30克，枳实20克，炙甘草6克。水煎服。

本方适于正气虚损，肝失疏泄，肝络阻塞，血瘀肝硬的病症。一般属于肝郁脾虚型，肝郁血瘀型。证见右胁胀痛，胁下Y积（肝脾肿大），脘痞纳呆，体倦神疲，舌质暗淡，脉沉弦等。

周信有认为：本病证属肝郁气滞、血瘀肝硬、肝木乘脾、脾虚气弱；治当祛瘀削坚、健脾益气、辅以清解祛邪、疏肝理气。故方中以党参、白术、黄芪健脾益气，扶正培本。据现代研究，党参、白术能扩张毛细血管，增加组织灌流量，改善微循环，促进肝细胞修复，调节蛋白比例，即能较好的升高白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例倒置，而且有抗血凝和明显而持久的利尿作用，有利于腹水消退。黄芪与党参、白术均为扶正益气常用之品，其功效有相近之处，临床常相伍为用，其效益显。黄芪除有补气利水之功外，尚有补气活血之力，有利于改善微循环，促进血脉流量，起到护心、保肝的作用。血瘀肝硬，是本病的症结所在。故方中用赤芍、丹参、莪术、元胡等以活血祛瘀，消坚破积。鳖甲一味，软坚散结，回缩肝脾。枳实理气消滞。因肝硬化是由乙型肝炎迁延不愈转变而成，病因是内外合邪，故以虎杖、茵陈、板蓝根等以清解祛邪，内外合治。在加减运用上，为了加强祛瘀破积之疗效，可加生水蛭，研粉吞服，每日服4～5克。若证偏肝肾阴虚，口苦舌干，手足心热，舌质红绛，可加滋养肝肾之品沙参、麦门冬、生地等。

肝脏是人体内最重要的代谢器官，是人体物质代谢的中枢。肝病严重时，每引起肝脏代谢功能障碍，