论中医之汗_医案心得

( 医案心得 )

汗出异常缘于人体阴阳失衡，其表现一是不该出而出的多汗，二是该出而少出或不出的无汗、少汗，其成因与邪气的性质和正气亏虚的状态有密切关系。

《伤寒杂病论》不仅详细论述了汗法在六经病证，尤其是太阳病中的应用，创立的麻黄汤、桂枝汤及其类方，更是把汗法的运用发挥到了极致。

汗作为一种常见的生理和病理现象，中医学对其有着深刻而独到的认识，表现在不仅对出汗异常有着细致的辨识和相应的处理措施，而且还把发汗作为一种治法用于疾病治疗。兹加以梳理论述之。

生理之汗

汗为五液之一，即“五脏化液，心为汗……”（《素问・宣明五气》）。依据“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”（《灵枢・决气》），可知汗是津液代谢外现于肌表的产物。《医碥》认为：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗”，可知尿与汗均由津液化生。此外，由于津液与血均源于脾胃化生的水谷，津液又为血生成的重要物质，故有津血同源或汗血同源之称。此如《血证论》所说：“汗者阳分之水，血者阴分之液，阴与阳原无间隔，血与水本不相离。”

何以为汗？《素问・阴阳别论》言：“阳加于阴谓之汗”，说明汗是阴阳二气交互作用的产物，人体内的津液随阳气而布于体表，又通过阳气的蒸腾气化作用出于腠理而成为汗。对此，《素问・阴阳应象大论》比象而言：“阳之汗，以天地之雨名之”。张景岳进一步解释道：“汗出于阳而本于阴，故以天地之雨名之。雨即人之汗，汗即天之雨，皆阴精之所化。知雨之为义，则可与言汗矣。”吴鞠通亦说：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也……盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料。”

五脏之中，汗为心之液，与其他四脏却也有密切关系，如肺主气，外合皮毛，唯其宣通卫气才能敷布，津液随卫气而至体表。卫气护卫体表、司开合，腠理开，玄府通，汗液外泄；腠理闭，玄府不通，则汗不能出。脾胃为后天之本，津液生化之源，脾土健运，则汗液有源。肝主藏血，肝血充足，肝气条达，汗液才能外出。肾为水脏，统主五液，肾精充足，则水有下源，汗液乃充。

由此可知，汗是受机体内、外环因素的影响，如“天暑衣厚则腠理开，故汗出”（《灵枢・五癃津液别》），另如渴饮热汤、进食辛辣及情绪激动、劳作奔走等，阴阳二气随之自行调节而导致的结果，具有滋润肌肤、调节体温、排出废液的作用，对于保持人体阴阳、寒热、燥湿的平衡具有不可或缺的作用。

病理之汗

汗出异常缘于人体阴阳失衡。其表现一是不该出而出的多汗，二是该出而少出或不出的无汗、少汗。究其成因，这些都与邪气的性质与正气亏虚的状态有密切关系。

就邪气致汗而言，风为阳邪，其性疏泄，故风邪犯表，腠理开泄，多有汗出；暑、火均为阳邪，其性炎热，既可蒸津外出而见多汗，也易耗津伤气而见无汗；寒为阴邪，易伤阳气，其性凝滞，腠理收闭，故寒邪侵犯多为无汗。

就正虚致汗而言，阴虚者阳气相对偏盛，阳强不能密，迫津外出而见汗出过多；阳虚者，不能固护，腠理不闭，阴津不敛，亦见多汗。此如《三因极一病证方论》言：“人之气血，犹阴阳之水火，平则宁，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗，如水热自涌。阳虚者阴必乘，故发厥自汗，如水溢自流。”至于正虚而无汗、少汗者，或因阴虚无源作汗，或因阳虚无力蒸化成汗。

多汗可见于多种疾病的发生发展过程中，临证常见的形式有以下几种。

白昼汗出，动辄尤甚者，是谓自汗，一般认为多由气虚或阳虚而致。寐中汗出，醒来即止者，是谓盗汗，一般认为多由阴虚而致。然临证并不尽然，如《景岳全书》指出：“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”《笔花医镜》也说：“盗汗为阴虚，自汗为阳虚，然亦有秉质如此，终岁习以为常，此不必治也。”

汗出色黄染衣者，是谓黄汗，多为湿热内郁之征。热病过程中，全身恶寒战栗，而继之汗出，是谓战汗，属于身体邪正相争，为病变发展的转折点。

病情危笃之时，若见汗出如珠如油、质黏者，此为亡阴之汗；若冷汗淋漓如水者，此为亡阳之汗。二者统称之为“脱汗”或“绝汗”，为阴阳虚极、将欲离决之候，即“绝汗乃出，出则死也”（《素问・脉要精微论》）。

除了可见于全身外，多汗还可见于身体某一局部，如：①头汗，多因于上焦邪热或中焦湿热上蒸，或虚阳上浮所致；②心胸汗，多见于思虑过度，暗耗心血者；③半身汗，多因于经络阻闭，气血运行不周，常为中风病之先兆；④手足汗，多见于脾胃湿热者，若无它症则属正常。

汗出过多对人体的损害一是伤津耗气，如“津脱者，腠理开，汗大泄”（《灵枢・决气》），“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故