李东垣尊古法立新方治腰痛_医案心得

( 医案心得 )

李东垣《兰室秘藏・腰痛门》中载有如下一案：

川芎肉桂汤

丁未冬曹通甫自河南来，有役人小翟，露宿寒湿之地，腰痛不能转侧，两胁搐急作痛，已经月余不愈矣。《腰痛论》中说：皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病，皆去血络之凝乃愈。其《内经》有云：冬三月，禁不得用针，只宜服药，通其经络，破其血络中败血，以此药主之。

酒汉防己、防风（以上各三分），炒神曲、独活（以上各五分），川芎、柴胡、肉桂、当归梢、炙甘草、苍术（以上各一钱），羌活一钱五分，桃仁（五个，去皮尖，研如泥）。

上?咀，都作一服，好酒三大盏，煎至一大盏，去渣，稍热，食远服。

《内经》中有《刺腰痛篇》。《素问・刺腰痛篇》论述了足三阳经、足三阴经、奇经八脉发生病变都可使经气不利从而引发表现各异的腰痛，并给出了治疗法则和针刺穴位。可是，为什么李东垣治疗腰痛只提及足太阳、足少阴、足少阳经呢？

整理《兰室秘藏・腰痛门》，其中记载了14种腰痛的治疗方法，共提及13个穴位。其中属足太阳膀胱经穴的穴位有委中、委阳、殷门、承筋、承山共5个，属足少阴肾经的穴位有筑宾、复溜、交信共3个，属足少阳胆经的穴位有阳关、阳辅共2个。其余三个穴位分别是足阳明胃经的足三里、足厥阴肝经的蠡沟和足太阴脾经的地机。

也许是李东垣将《素问・刺腰痛篇》与自己的临床实践相结合，得出了这一结论：即腰痛“皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病，皆去血络之凝乃愈”。

医案中记载病发于冬季，主症为腰痛波及胁痛且不能转身。病因为寒湿外侵，病程已月余，病机为寒湿外侵，瘀血阻络，治疗以祛风散寒除湿、活血通络为法。组方以羌活、独活、防风祛风散寒除湿；当归梢、川芎、桃仁活血通络。苍术温燥寒湿，酒汉防己利湿除痹，佐羌活、独活、防风散寒除湿。肉桂温通血络，佐当归梢、川芎、桃仁活血通络。炒神曲温中助运，炙甘草调和诸药，酒煎温通脉络。

方中有一味柴胡，似与此案无关。它在这里是什么作用呢？

《汤液本草》中说：柴胡“少阳经、厥阴经行经之药”。考虑到病变经络的不同，所以选药也不同。医案中的腰痛证属足太阳经、足少阴经、足少阳经病变，李东垣在《脾胃论》中曾指出羌活、防风等风药有通行经络之用，故选用了羌活、防风、川芎、柴胡、独活。《汤液本草》中记载：羌活“太阳经本经药也”；防风“太阳经本经药也”；川芎“少阳经本经药”；柴胡“少阳经、厥阴经行经之药”；独活“足少阴肾经行经之药”。诸药合用，针对足太阳经、足少阴经、足少阳经通经祛邪。

本案为风寒湿痹，为什么要选川芎肉桂汤？可否用麻黄汤加减治疗？如麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤等。

麻黄、桂枝与羌活、防风相比较，前者长于治疗风寒痹，后者长于治疗风寒湿痹。风寒痹阻太阳经表，肺气被遏，可在麻黄、桂枝祛风散寒的基础上，加用杏仁宣降肺气；风寒湿痹阻太阳经表，脾运被困，可在羌活、防风祛风散寒除湿的基础上，加用苍术运脾化湿。

麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草四药组合，可长于治疗风寒表证和风寒痹症。羌活、防风、苍术、炙甘草四药组合，可长于治疗风寒湿表证和风寒湿痹证。

进一步思考，假如临床遇到的腰痛患者不单纯是风寒湿痹证，还有其他兼加症状，该如何治疗呢？若素有里热或邪郁化热，可加用黄芩或生地等清热药。若患者头痛较甚，疼痛部位在头后枕部，考虑少阴经头痛，可加用细辛；疼痛部位在前额部，考虑阳明经头痛，可加用白芷；疼痛部位在巅顶部，考虑厥阴经头痛，可加用川芎。

这些所加之药也都有祛风散寒之功。恍然大悟，羌活、防风、苍术、炙甘草，加生地、黄芩、细辛、白芷、川芎九味药恰是九味羌活汤。九味羌活汤是张元素的原创方，载于其学生王好古所撰的《此事难知》。书中指出：“以上九味虽为一方，然亦不可执。执中无权，犹执一也。当视其经络前、后、左、右之不同，从其多、少、大、小、轻、重之不一，增损用之，其效如神。”“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神。”

医案中役人小翟所患腰痛当属杂病，证属风寒湿痹，瘀血阻络。处方为川芎肉桂汤，可以看作九味羌活汤的加减方，有解利风寒湿痹、活血通络的作用。因病症为腰痛而不是头痛，故不用细辛、香白芷，而用独活、柴胡，独活解利足少阴经，柴胡解利足少阳经。此案病证邪滞日久或有郁热，但此热并不是少阴心热，也不是太阴肺热，而是经络中湿热，故不用生地、黄芩，而用防己。防己治疗湿热痹，能“去留热，通行十二经”。案中防己酒制，且量小。如无热，则只取其“通行十二经之用”。方中川芎，既能祛风散寒，又有活血通络之功，加用桃仁、当归梢助其活血通络。时值冬三月，病症属寒湿，故佐用肉桂温阳