阳明病外症可“无汗”辨_医案心得

( 医案心得 )

《伤寒论》第182条“问曰：阳明病外症云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”（关于《伤寒论》的“证”均应作现代中医术语的“症”，笔者早有专文论述）条文指出：阳明病，有一种是以在表症状为主的，称之为“阳明病外症”，症状有：①身体热。②恶热（不恶寒）。③汗出。

虽然这些症状都具备，但还不能诊断阳明病外症。《伤寒论》第101条提示“……但见一症便是，不必悉具……”笔者对于本条的理解是病机只要符合，症状“不必悉具”，但见“一症”可以是，实质上“一症”都不见，也可以是。需要认同：阳明病是以不断动态变化的形式存在的。《伤寒论》第183条问曰：“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”183条说明阳明病可以有“恶寒”这一阳明病的非典型症状，出现在“得之一日”时，恶寒很快会自己消失转化为恶热。为什么会出现恶寒呢？184条作了说明：“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”刚开始怕冷，很快就怕冷自己停止、变为怕热，这个也是阳明病。从第182、183、184条可以看出：“始虽恶寒”――“得之一日恶寒将自罢”――恶寒“二日自止”――“不恶寒反恶热”，这是一个动态变化着的、活生生（而非僵死教条状态下）的阳明病，这是疾病发展从非典型阳明病到典型阳明病的一个动态过程。

阳明病更多是“恶热”，但可以有“恶寒”，所以不能以典型症状“恶热”为依据来判断是否是阳明病。同理，我们不能以阳明病外症典型症状“汗出”为依据，来判断是否为阳明病外症。“汗出”应该不是阳明病外症的必有症，非典型阳明病外症应该可以“无汗”。还需要知道，无汗在阳明病中并不罕见。《伤寒论》第196条“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”第197条“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。”第199条“阳明病，无汗，小便不利，心中懊侬者，身必发黄。”山东中医药大学李心机教授这样解释：“典型的阳明病是热化与燥化的过程，其特点之一是多汗。反过来说阳明热化、燥化又是一个动态过程，若热化、燥化迟缓、无力……不会见典型阳明之汗出。”（《伤寒论诠释》）第196、197、199条明文阳明病可以无汗，这个和一般读者想当然的认识不同。以2则广汗法纯中医病房住院案例来讨论阳明病外症无汗的问题。

典型案一

沙某，男，7岁。主因“发热1天”于2019年2月14日11时入院。患儿2月13日下午无明显诱因出现恶寒、腹部隐隐作痛、精神略差，家长未予以重视，于晚上9点多患儿自诉身体发烫，测量体温38.7℃，给予多饮水后，患儿入睡。为求进一步系统治疗，患儿于2月14日就诊于我科门诊，以“发热原因待查”收住入院。刻下体温38.1℃，不恶寒，反恶热，无汗。偶尔流清涕，食欲好，嗓子微干，不渴，2日未大便，小便黄，精神欠佳。舌尖红，舌苔腻，脉浮数。

2月14日14:40体温38.7℃，血常规回报：白细胞升高，淋巴细胞比率降低，中性粒细胞比率升高，C反应蛋白升高，碱性磷酸酶升高。

2月14日15:58体温39.2℃，急予大青龙汤变通方0.5剂，药物为：生麻黄6g，桂枝12g，苦杏仁12g，生姜12g，大枣30g，石膏30g，甘草12g。

2月14日17:02体温降为38.2℃。

2月14日18:02体温升为39℃。给予麻杏石甘汤0.5剂，药物为：麻黄18g，甘草6g，杏仁12g，石膏30g。

2月14日22:00体温降为38.5℃，继续给予大青龙汤变通方0.5剂，服药后患儿入睡。

2月15日8:09体温37.8℃，恶热，无汗，精神可，手脚热(整个发热过程均无汗)，口不渴，不恶心，余无不适。

2月15日9:09体温升至38.8℃，大便1次，便质偏稀。给予大青龙变通方1/3量，嘱其“温服、温覆、热稀粥”，保持身体微微出汗。

2月15日11:18体温降为38.1℃，精神饮食好，寒热不明显。嘱患者每30分钟到1小时喝1/3剂大青龙变通方，要求服药后盖被温覆，目标是“热而将汗”。达到要求就停药，监测“服麻黄五看”。

2月15日14:18体温38.5℃。

2月15日16:30体温升至39℃，患儿自述喉咙疼，腹部平肚脐右侧隐隐作痛。仍无汗，恶热，舌质红，舌苔厚腻。嘱患者服用升降散0.5剂，药物为：蝉蜕6g，生大黄6g，藿