李时珍《濒湖医案》特点探佚_医案心得

( 医案心得 )

在临证诊疗过程中李时珍始终尊崇奉行易水学派的学术思想，《本草纲目》中引录的许多条濒湖病案都体现了易水学派辨证、遣方用药的特点。

李时珍精于辨证，灵活用方，在临证论治时一本灵素，善用仲景及千金等古方化裁，师其法而不泥其方，认为“古人方皆有至理，但神而明之，存乎其人而已。”

李时珍不仅是博古通今的药物学家，亦是技艺精湛的医学家，他尝将其平生诊疗经验，整理为《濒湖医案》一书，但该书世无传本，今已亡佚。《本草纲目・序例・第一卷・引据古今医家书目》中列有《濒湖医案》，书中亦采集了部分医案内容，虽属一鳞半爪，但管中窥豹，可见一斑，从中亦可了解李时珍的学术思想和治疗经验。

推崇易水，辨证精细

李时珍医疗思想活跃，不但重视传统的理法方药理论，也很尊重金元四大家的医学争鸣论述，尤其推崇张元素、李东垣的医疗思想，并在临床实践中广为运用。他高度评价张元素“深阐轩岐秘奥，参悟天人幽微。言古方新病不相能，自成家法”“大扬医理，灵素之下，一人而已。”“千古之下，窥其奥而阐其微者，张洁古、李东垣二人而已。”李时珍20岁时，患肺热咳嗽，转为骨蒸发热，病势沉重，几至不起，其尊君李言闻师李东垣治肺热如火燎的经验，用一味黄芩汤，以泻肺经气分之火。次日即身热尽退，而痰嗽皆愈。”这对李时珍触动很大，印象深刻，深深的赞叹曰“药中肯綮，如鼓应桴，医中之妙，有如此哉。”因之在编撰《濒湖医案》时详细记录在案。乃至于影响了其一生的学术发展轨迹，在临证诊疗过程中终生服膺尊崇奉行易水之旨，《本草纲目》中引录的许多条病案都体现了易水学派辨证、遣方用药的特点。

如《本草纲目・草部・第十三卷・升麻》记载：“一人素饮酒，因寒月哭母受冷，遂病寒中，食无姜、蒜，不能一啜。至夏酷暑，又多饮水，兼怀怫郁。因病右腰一点胀痛，牵引右胁，上至胸口，则必欲卧。发则大便里急后重，频欲登圊，小便长而数，或吞酸，或吐水，或作泻，或阳痿，或厥逆，或得酒少止，或得热稍止。但受寒食寒，或劳役，或入房，或怒或饥，即时举发。一止则诸证泯然，如无病人，甚则日发数次。服温脾胜湿滋补消导诸药，皆微止随发。时珍思之，此乃饥饱劳逸，内伤元气，清阳陷遏，不能上升所致也。遂用升麻葛根汤合四君子汤，加柴胡、苍术、黄芪煎服，服后仍饮酒一二杯助之。其药入腹，则觉清气上行，胸膈爽快，手足和暖，头目精明，神采迅发，诸证如扫。每发一服即止，神验无比。若减升麻、葛根，或不饮酒，则效便迟。”

李时珍遵从李东垣“脾胃为元气之本”的学术思想，临证十分重视脾胃的升降功能，治病擅长补中升阳。列举了升麻葛根汤合四君子汤加味治疗元气内伤、脾气下陷、清阳郁遏导致的诸证，认为“升麻葛根汤，乃发散阳明风寒药也。时珍用治阳气郁遏，及元气下陷诸病，时行赤眼，每有殊效，神而明之，方可执泥乎？”并阐述了升麻、葛根之药性特长即在方中之重要性，“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱，元气虚馁，及劳役饥饱生冷内伤，脾胃引经最要药也。”李时珍还认为“大抵人年五十以后，其气消者多，长者少；降者多，升者少；秋冬之令多，而春夏之令少。若禀受弱而有前诸证者，并宜此药活法治之。《素问》云：阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭。千古之下，窥其奥而阐其微者，张洁古、李东垣二人而已。”这是对李东垣内伤元气学说最好的论证发挥和阐述诠释。

清・俞震《古今医案按・卷第七・心脾痛》收载了李时珍此案，按曰：“观此病饮酒少止，得热少止，似有间可寻矣。乃不用温药，而以升、柴、葛、二术、参、耆升阳益胃，实得力于东垣。可谓李时珍千古知音，款曲相通。”

又如《本草纲目・草部・第十八卷・牵牛子》载，李时珍用牵牛末、皂荚膏丸治愈一宗室夫人肠结便秘用，川楝子、茴香、穿山甲诸药，入牵牛加倍，治愈外甥柳乔二便不通等验案，可谓独出心裁，别树一帜。其实亦得力于李东垣。其说“牵牛能达右肾命门，走精隧。人所不知，惟东垣李明之知之。故明之治下焦阳虚天真丹，用牵牛以盐水炒黑，入佐沉香、杜仲、破故纸、官桂诸药，深得补泻兼施之妙。方见《医学发明》。又东垣治脾湿太过，通身浮肿，喘不得卧，腹如鼓，海金沙散，亦以牵牛为君。则东垣未尽弃牵牛不用，但贵施之得道耳。”

清・俞震《古今医案按・卷第六》“大便秘结”“二便不通”目下收载了李时珍此两案，并按曰：“李时珍之牵牛、皂荚，疏通迥异硝、黄。”“而李时珍之用甲片、牵牛，走精隧，以通瘀塞为更奇，直可与东垣滋肾丸并垂天壤。”李时珍辨证精细入微，用药出奇制胜，俞氏深深为之折服，称誉“直可与东垣滋肾丸并垂天壤”，可谓赞叹有加。

再如其用蜡匮巴豆丸、感应丸温下寒积，通因通用，治愈沉寒痼冷积滞导致的泄泻，亦是承袭李时珍循易水学派之