基于伤寒与温病辨识中东呼吸综合征_医案心得

( 医案心得 )

起源并蔓延于中东，散发于欧美，传播于韩国，输入于我国的中东呼吸综合征，由于死亡率较高，对国际社会及我国有较大的威胁，加强对此病症的感染预防控制管理，加强对此疾病的防治研究，加强对密切接触者的健康监测等，是非常紧迫的重要工作。

中医对此病病机的认识

资料表明，中东呼吸综合征的主要表现是发病急、病情重，呈现高热、伴有畏寒或寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咯痰、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等主要症状。以中医急性外感热病的辨治经验和规律来看，从张仲景的伤寒学术理论来指导辨识，此属伤寒阳经病位病症。因为《伤寒论》第7条开宗明义地说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”阳盛则热，故发热，阴盛则寒，故恶寒。发热与恶寒并见，是阳气与邪气相争所致，若只恶寒不发热，则属阳气尚未与邪气相争。三阳经均有发热，三阴经均无发热，故此病属伤寒阳经病症。三阳病中，太阳病发热有表实表虚之异，阳明病发热伴有大汗、脉洪大及恶热之象，少阳病发热乃寒热往来是其特点，故此病在太阳病。

从中东呼吸综合征的主要表现看，此病又属于伤寒太阳病表实证。因为张仲景在《伤寒论》第3条明确指出：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”《伤寒论》第35条还说：“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”显然，是属伤寒太阳病表实证。风寒袭表，遏制卫阳，阳热抗争，故发热、恶寒或寒战；寒邪侵犯太阳经脉，腠理闭塞，营阴郁滞，经脉不通畅，故头痛、胸痛，全身肌肉关节酸痛，乏力；足太阳膀胱经与手太阴肺经相表里，太阳主表，肺合皮毛，外邪侵肺，肺气宣降，故咳嗽、咯痰；寒伤阳气，阻遏胃气，伤风能食、伤寒不能食，故现食欲减退症状。本病发病急骤、病情重笃，较易传染，是为疫疠，此乃天地间异常的病邪，与六淫不同，且又太过，故病邪性质为之“毒”症。总之本病病因病机是，既感受风寒，也感受疫毒，属伤寒太阳经病变，风寒外束，卫阳被遏，营阴瘀滞，经气不利，肺失宣降，寒邪化热，热毒内生。

太阳病兼证变证复杂多变

根据中东呼吸综合征病例诊疗方案（2015年版），该病可发生呼吸困难为主症的急性呼吸窘迫综合征。对此，医圣张仲景在其所著的《伤寒论・辨太阳病脉证并治篇》中也有应用记载，如67条的“心下逆满，气上冲胸”、177条的“脉结代、心动悸、23条“太阳与阳明合病，喘而胸满”、63条的“发汗后．．．．．汗出而喘，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”、34条的“表未解，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。此类征象完全与现代医学的呼吸窘迫综合征相似，应根据不同的病情，辨证选择不同的治法方药。如发汗后汗出而喘，是外无表证，仅内热壅肺，肺失清肃而作喘，重点清泻肺热，不用发汗解表，需用麻杏甘石汤；表未解汗出而喘，是外有表邪，内有里热迫肺，肺气不利故作喘，重在用葛根黄芩黄连汤，既解外表兼清里热。

资料显示该病还可能发生呕吐、腹泻等症状，此与张仲景《伤寒论》的治疗记载也不谋而合。如32条的“太阳与阳明合病者，必自下利”、33条的“太阳与阳明合病，不下利，但呕者”、172条的“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。

太阳病经脉络肾属膀胱，肾与膀胱相表里。太阳病失治或误治，常随经发生蓄水证和肾阳虚证。表现烦热发渴，水如则吐，小便不利的五苓散证，以及小便不利，头眩，身p动，振振欲倒地的真武汤证。此又相当于中东呼吸综合征出现的急性肾功能衰竭病症。

若兼有恶心、呕吐，当属太阳少阳并病；若兼有腹泻、腹痛，当属太阳太阴并病；若同时兼有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，当属太阳、少阳、太阴三经合病。太阳病的兼证变证，寒热错杂，虚实兼挟，复杂多变，中医药治疗的规律和经验均应遵循《伤寒论》的治疗原则，“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

治疗要重视寒温统一理论

笔者认为此病的特点是即感受风寒邪气太过，复感染疫疬毒邪，既要按外感类疫病的伤寒学六经理论辨治，又要按发热传染类疾病的温病学卫气营血理论辨治，如此方能体现科学性、先进性和实用性。伤寒学与温病学的证治规律和特点不同，然其八纲辨证的应用方法是相同的，故中医学的寒温统一学说观点是永恒的，已经受了历史和现实、时间和实践的检验。对此中东呼吸综合征的辨证与治疗，当应用寒温统一的理论学说，立法组方施治。

根据以上简要辨证，确立治则为，辛温发汗，解表散寒，宣降肺气，清热解毒，方选麻黄汤合麻杏甘石汤合银翘散合清营汤化裁，药物及用量是：炙麻黄12克，桂枝10克，杏仁20克，连翘30克，金