从郁论治奔豚气_医案心得

( 医案心得 )

“奔豚”乃古病名。《灵枢・邪气藏府病形篇》提出“沉厥奔豚”，曰：“肾脉急甚为骨癫疾，微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后”。明代张介宾认为此即《难经・五十六难》所言之“肾积奔豚”，曰：“肾之积名贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。”《素问・骨空论》提出“奔豚疝气”，曰：“冲疝为病，逆气里急”。张仲景《金匮要略》提出“奔豚病”概念：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。通过研究发现，奔豚气在本质上具有郁证的特质。

奔豚气有郁证临床特征

奔豚气具有自觉气体异动的特征，冲气起止部位及循行路径各式各样。奔豚气常见起于少腹止于胸咽，亦可起于上中脘、腰部、双下肢甚至二阴、颈部、面部等，止于心下、胃脘、腹部、胁肋、四肢、头面、二阴等；以气上冲居多，偶尔也有下冲、左右冲、后冲者，或觉气体在肢体上下异动；发作昼夜无定时；发作次数有偶发、常发，程度轻重不一，持续时间多为瞬间或短时间，发作后平复如常；发作欲死，多伴惊恐烦闷，痛苦莫可名状，具有复发性，但一般预后良好。

《诸病源候论・奔豚气候》载：“夫奔豚者，肾之积气，起于惊恐忧思所生。若惊恐，则伤神，心藏神也。忧思则伤志，肾藏志也。神志伤，动气积于肾，而气下上游走，如豚之奔，故曰贲豚。其气乘心，若心中踊踊如事所惊，如人所恐，五脏不定，食饮辄呕，气满胸中，狂痴不定，妄言妄见，此惊恐贲豚之状。若气满支心，心下闷乱，不欲闻人声，休作有时，乍瘥乍极，吸吸短气，手足厥逆，内烦结痛，温温欲呕，此忧思奔豚之状。”提出奔豚气因惊恐、忧思而发病，并伴有相应情志方面的症状，故名为“惊恐贲豚”与“忧思奔豚”。

《外台秘要》载奔豚气有“如坐惊梦”“阴痿”“面乍热赤，喜怒无常，耳聋目视无精光”等表现。

综合奔豚气有功能性、多样性、广泛性、复发性、怪异性的临床特点，符合情志类疾病的躯体类表现，也正是郁证的临床特质。

通过中国知网1957年至2014年6月文献资源库检索到奔豚气个案临床报道163篇，案例228例。分析发现，有25.88%的患者具有狭义郁证和显性郁证的情志类临床表现，如烦躁、惶恐不宁、咽异物感、悲伤欲哭、喜太息等；有13.16%的患者具有隐性郁证的临床特点，包括具有躯体形式的自主神经功能紊乱、神经衰弱、癔症等，共计39.04%的病例具有郁证的临床表现特点。

奔豚气病因有情志因素

张仲景指出奔豚气“皆从惊恐得之”。《诸病源候论》提出奔豚“起于惊恐忧思所生”。张子和《儒门事亲》指出“此（奔豚）皆抑郁不伸而受其邪也……或因暴怒、喜、悲、思、恐之气”。叶天士《临证指南医案》认为气瘕攻冲为情志之郁，曰：“盖气本无形，郁则气聚，聚则气似有形而实无质，如胸膈似阻，心下虚痞胁胀背胀，脘闷不食，气瘕攻冲，筋脉不舒，医家不察，误认有形之滞……不知情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开合枢机不利”。

根据我们对228例奔豚气案例统计分析，具有惊恐、恼怒、忧思、悲伤、烦闷等显性情志病因者有109例，占47.81%；具有多思善虑、郁郁寡欢、狐疑内向的性格以及较强的自我暗示等隐性情志病因者有30例，占13.16%，合计有139例奔豚气患者明确具有内外情志病因（见《中国中医药报》4版2018年8月24日《郁证望闻问切要点》），占总病例60.97%。临床上还发现，练气功不恰当而“走火入魔”、坐禅及运用意念锻炼身体不当者均有患奔豚气的倾向。以上分析说明奔豚气易感人群的确具有情志性疾病的气质禀赋。

奔豚气从郁论治过半

汉以后至明清，奔豚气的治疗方法颇多，有疏肝理气、清肝泄热、降逆平冲类方，化痰消积、行气散瘀、降逆平冲类方，温阳散寒、降逆平冲类方。其病机大抵可归为肝郁化火、阳虚寒积、阳虚饮动数种。现代辨证分型治疗用药更加丰富，有龙胆泻肝汤、一贯煎、镇肝熄风汤、芍药甘草汤、柴胡龙牡汤、百合地黄汤、旋覆代赭汤、补中益气汤、少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤加安神定志丸、乌梅丸、独活寄生汤、香砂六君子汤、清胃散、导痰汤、温胆汤、黄连汤、当归四逆汤加吴茱萸生姜汤、小建中汤、射干麻黄汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、瓜蒂散等，还有不少用自拟方，不一而足。

从228例个案报道文献分析可知，68.42%的奔豚气患者都是从郁论治的，包括从肝和从心论治，尤以疏肝理气解郁、养血柔肝，平肝降逆等从肝论治为主。这暗示了奔豚气具有情志不遂导致气机郁滞的郁证病机特征。

然而，剩余三分之一奔豚气的病因是什么呢？笔者试从郁证理论进行分析。

第一，如将疏理条达气机的治