豁痰通络启闭治疗肥胖性闭经_医案心得

( 医案心得 )

闭经是妇科疾病中常见的症状。是世界性关注的疑难病症。临床观察发现近年来发病率有增高趋势，且继发性闭经的年龄有年轻化倾向。笔者曾以自拟“培本通经方”加减治疗不同证型的闭经，但据临床观察，以肝肾不足及气滞血瘀型收效满意，而痰湿内阻与阳虚血寒型疗效较前者稍逊。尤其是肥胖性闭经或多囊卵巢综合征的闭经，多为痰湿所生，或为水湿不化，或为气滞水停，或为过食膏粱厚味，或为郁热化火，均可聚湿成痰或炼液成痰。痰湿内阻，壅滞冲任，则胞脉闭塞，经水不行。在闭经中痰湿壅盛，体态肥腴的人最难治效，这也符合中医“痰湿之邪，其性黏滞，难于速祛”的理论。

中医对肥胖性闭经的认识

肥胖性闭经是妇科常见病，也是难治病，在世界范围内都有逐年增加的趋势。现代医学认为，肥胖性闭经属继发性闭经，除与性腺激素、糖皮质激素、胰岛素等内分泌激素有关外，还与下丘脑功能紊乱有关。

中医对肥胖性闭经的认识源自《丹溪心法》，认为“积痰下注于胞门，闭塞不行”“躯脂满盛经闭”是肥胖性闭经的主要原因。后世医家也有所论述，如《女科切要》认为：“肥白妇女经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”现代中医治疗肥胖性闭经仍以化痰为主，有从虚论治，如健脾益肾化痰，有从实论治，如化瘀通络导痰，都在不同程度获得疗效。

笔者认为，肥胖性闭经的发生与脾、肾功能失调以及痰、湿、瘀病理产物堆积体内有关，在治疗上当以补脾肾、祛痰湿、化瘀通滞为主。张景岳论痰饮言：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰。肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”（《景岳全书・卷之三十一痰饮》）。痰湿凝聚，其本为肾阳不足，脾胃失却温煦，肾不能蒸津，脾胃不能行津，故致体内水液停留，久之聚湿为痰，闭阻胞脉血络，壅塞冲任所致闭经。治疗关键在助肾气化，健脾化痰。我在临床采用“豁痰通络启闭法”对此类型的闭经进行治疗，疗效满意。

辨证运用豁痰通络启闭法

在临床辨证运用“豁痰通络启闭法”中，要注意虚实之辨，组方用药应有所侧重。正如国医大师许润三认为临床上肾虚失于主导作用在闭经中最为常见。著名中医妇科专家罗元恺认为闭经虽有虚，但以虚中夹实为最多见。

笔者自拟“豁痰通络启闭方”组成：半夏、拔契、皂角刺、胆南星、当归、川芎、熟地、桂枝、陈皮。

偏于肾阳虚者，多伍以温肾暖宫之品，常用仙灵脾、仙茅、巴戟天、菟丝子、紫石英等，以达温通温化之功。

偏于脾虚不运者，多参以健脾运脾之党参、白术、苍术、茯苓、香橼等，以加强健脾醒脾运脾以杜其生痰之源。

偏精血不足者，加强滋养肝肾之力，加用女贞子、枸杞子、桑椹子、紫河车等以达填精滋养温通之功。并加一二味温肾阳之品，以达“阳中求阴”。

若是痰壅湿盛，气血瘀滞，偏痰实的症候，当先祛其实，后治其虚。以豁痰化湿理气为先，在“豁痰通络启闭方”基础上加用苍术、厚朴、香附、桃仁、路路通等。

痰湿致病，有寒、热之别，临证辨证患者舌苔可知痰湿之轻重。苔薄腻者，痰湿之轻也，厚腻者，痰湿之重也；白腻者，寒湿也，黄腻者，湿热也。治疗时可以将“豁痰通络启闭法”结合清化、温化、通利等法，权衡加减，效验可获。

验案

王某，女，1992出生，学生。

2009年8月22日初诊。主诉：月经稀发5年余，常闭经数月不行。数年来每遇月经停闭3~4个月不行则服安宫黄体酮促经，形体渐胖。西医诊断为“多囊卵巢综合征”。末次月经由6月18日服安宫黄体酮促行，至今两月未临。现症见：易倦，精神不振，多有烦躁。咽中痰黏，口干不欲饮，大便溏。望诊：体胖，身高170厘米，体重82公斤，体毛、唇须较显，胸背痤疹明显。舌尖红，苔白浊，脉滑。辅助检查：B超示：子宫：45mm×34mm×35mm，右侧卵巢(ROV)：28mm×18mm×15mm，左侧卵巢(LOV)：20mm×18mm×16mm。双侧卵巢内均见多于12枚直径在6~8毫米之间的小卵泡。激素测定：黄体生成素（LH）与促卵泡成熟素（FSH）之比值>3，且有皮质醇增高。

患者痰湿内盛，水湿不化，本应责之脾失健运，然肾阳不足，火不生土，水湿难蒸腾气化是为病本。聚湿为痰，痹阻阳气，故体重困倦。津液不能气化上承，口干痰黏不思饮；湿浊下干肠府大便溏稀不调。水液不布，湿聚痰盛，瘀滞气血，壅塞冲任，胞络瘀阻，则经闭不行。证属脾肾不足，痰湿壅盛，胞络瘀阻，治法拟“豁痰通络启闭”。因患者有烦躁、舌尖红，苔虽白浊但不厚，脉见滑，考虑有肝肾阴虚，精血不足，故参以滋养肝肾、健脾化湿为之。