陈潮祖教授详解小柴胡汤_医案心得

( 医案心得 )

陈潮祖是我国著名的方剂学大家，今整理陈潮祖上世纪九十年代于成都中医药大学系列学术讲座中的珍贵录音，节选小柴胡汤相关章节，详述少阳病主方小柴胡汤之临床应用，与同道分享，以期共勉。

历代医家论少阳三焦

少阳包括足少阳胆经和手少阳三焦经。足少阳胆经包括胆囊、胆管，但手少阳三焦到底有无形质，历史上一直争论不休。《内经》和《难经》对三焦的描述各有不同，《难经》说有名无形，《内经》说有形有质。《难经・二十五难》记载：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”《难经・三十八难》曰：“所以府有六者，谓三焦也……有名而无形”，泛指上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾，没有形质。

《灵枢・本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”，三焦下根于肾系，上连于肺系，中焦三脏也与之相连，五脏与三焦连为一体。《灵枢・本输》:“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。是六腑之所与合者”。孤府为最大，六腑都与之联系，但未讲三焦属何组织。

明代张景岳《类经・脏象类》认为：“此三焦之所以际上极下，象同六合，而无所不包也……分明确有一腑。盖既脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也……《难经》谓其有名无形，诚一失也”。唐容川、张锡纯和周学海进一步描述少阳三焦。唐容川认为三焦是人身的油膜，根于命门。张锡纯赞同唐容川的说法，认为膜为少阳三焦组成部分，提出太阳之膜、阳明之膜、少阳之膜。其中，皮里膜外，皮肤以下，经络以外之白膜为太阳之膜；肌肉与肌肉之间有膜包裹为阳明之膜。周学海《读医随笔》中提出：“膜原者，夹缝之处也。人之一身，皮里肉外，皮与肉之交际有隙焉，即原也；膜托腹里，膜与腹之交际有隙焉，即原也；肠胃之体皆夹层，夹层之中，即原也；脏腑之系，形如脂膜，夹层中空，即原也；膈肓之体，横隔中焦，夹层中空，莫非原也！”。

少阳三焦膜腠论（少阳三焦有形有质）

少阳三焦把五脏六腑与四肢百骸从组织结构上联系起来。膜和腠两者应联系起来，膜连系五脏六腑。从解剖学看五脏六腑都有膜的存在，头有脑膜、眼有眼膜、鼻有黏膜、耳有耳膜、骨有骨膜。膜从上到下，为连系五脏六腑的一种致密的结缔组织。凡有膜存在的地方，外面就有一层疏松的结缔组织，即为腠里。腠里的组织间隙为津气流通处。各种管道都是夹层中空的，血管中间中空可流通血液，脉管夹层中空可流通津气到脉管里去。如冠状动脉粥样硬化，为什么硬化了像稀饭？如果不是夹层中空，不是津气流通，脂肪在夹层中堆积起来就不会像粥样硬化。脑血管如何硬化？管壁夹层里有津气阻滞、脂肪痰浊堆积，才出现硬化。中医治疗胸痹、胸肌疼痛、冠心病，不用活血化瘀的方法，反而用瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤这些祛痰泄浊的方剂，不是因为痰进入了血管，而是因为痰进入了血管的夹层。再如慢性浅表性胃炎，什么是炎症？充血、水肿称为炎症。胃壁为什么会水肿？只有夹层中空，津气才能进入，出现水肿。少阳三焦无处不有，无所不包，上至巅顶，下至于足，外接肤表，内接脏腑，无处不有，无所不包，所处异形，所在皆是，包括膜原和腠理，不像其他六腑有具体形态。所以难经说有名而无形，这样内经和难经就统一了。

三焦行气行津，为连通五脏六腑、流通津气的通路。津气通过三焦到达五脏六腑与四肢百骸，从而为五脏六腑活动提供动力。《灵枢・本输》：“三焦者，中渎之腑也”。少阳三焦流通水津。《灵枢・营卫生会》：“营在脉中，卫在脉外。……阴阳相贯, 如环无端” 。《素问・痹论》云：“卫者，水谷之悍气也，其气G疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹。”说明三焦是卫气运行之所。卫出下焦，生发于下焦肾中的元气；充实于中焦谷气，脾胃为营卫气血的生化之源；宣发于上焦，通过吐故纳新，吸清呼浊的肺来吸收自然界的清气。卫气为下焦元气、中焦脾胃谷气和上焦肺吸入的清气三者结合，再运行于三焦，为真气、元气、阳气的总称。《金匮要略・脏腑经络先后病脉证》：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注”，元气和真气流通的地方。《中藏经》：“三焦主持诸气”。下焦元气、中焦谷气、上焦清气不仅要随血液运行成为营气，还要在脉外参与运行成为卫气。在外抵御外邪，在里顾护营阴，使阴津和营血不致外泄。气能摄血，也能固精。气虚则可能气不摄血，出现出血性疾病；或气不摄精，出现蛋白尿，蛋白从管里漏出。少阳三焦为流通津气的通道。津气的摄纳、生化、输布、排泄都有赖于五脏的协同配合。所以临床上不直接治疗少阳三焦的升降出