小青龙汤加减法 “若喘去麻黄”辨析_医案心得

( 医案心得 )

小青龙汤是张仲景治喘的名方，现普遍用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病。后世医家多运用含有麻黄的小青龙汤治疗气喘。但《伤寒论》小青龙汤方后加减中说：“若喘，去麻黄加杏仁半升去皮尖”。目前通行的明代赵开美复刻宋代治平本《伤寒论》中记录了不同编校者对此截然不同的观点。文曰：“麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。”林亿按：“《千金》形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也，以此证之，岂非仲景意也。”本文针对小青龙汤治喘是否需要去麻黄这一问题作以下讨论。

历代医家观点

延续“喘去麻黄”说但未作讨论

唐代孙思邈在《备急千金要方》和《千金翼方》中完整记载了《伤寒论》中小青龙汤的条文、方剂及方后加减，认为本方“数用神效”，但未讨论治喘是否去麻黄。宋代许叔微在《伤寒百证歌・发喘歌》中说：“水停心下喘而咳，加减青龙必可当”。

对“喘去麻黄”明确持有异议

清代医家汪莲石引汪双池观点，认为方后注“非仲景意”（《伤寒论汇注精华》）。当代医家胡希恕举例说明了渴、噎等小青龙汤其他加减法的不通之处，认为此加减“恐非仲景原意”，但并未具体说“喘”。当代医家祝味菊认为：“本方加减法，前人多以为非仲景原文，有删之者，故存疑，至加减之药味，就中亦多有不合病情者，故不赘释。”他用本方治疗咳喘时不去麻黄。

赞成“喘去麻黄”说并予评论

持此观点的医家较多，多认为本方之喘以里饮为主，表寒次之，故当去发汗峻猛之麻黄，加杏仁降气平喘。林亿等认为：“麻黄发其阳，可加重气喘。”朱肱《活人书・问喘》中记载，发汗后“饮水多咳而微喘者，水停心下，肾气乘心也，小青龙汤去麻黄加杏仁也。”批注说：“麻黄主喘，何故去之？此治心下有水而喘，不当汗也。”“别本无‘麻黄主喘’至‘主之’五十五字”。可知朱肱和部分批注者赞同心下有水而喘者不能用麻黄发汗。成无己《伤寒明理论》直言：“伤寒心下有水气，干呕发热而咳或喘者，小青龙汤去麻黄加杏仁主之，是欲发散水寒也。”罗美在《古今名医方论》引柯韵伯观点曰：“若微利与噎，小便不利与喘者，病机偏于向里，故去麻黄之发散”，用“杏仁以定喘耳”。尤在泾在《伤寒贯珠集》中说：“喘者，水气在肺，故加杏仁下气泄肺，麻黄亦能治喘，而不用者，恶其发气也。”

认为需辨证用麻黄

持此种观点者认为，当根据病机选用麻黄。清代张志聪在《伤寒论集注》论及40条时说：“喘者，水气上乘而肺气厥逆，故加杏仁以利肺气。此皆水寒内逆，故并去其麻黄。”论及41条时又说“上文言喘者，去麻黄加杏仁，夫肺主皮毛，麻黄中空而利毛窍，喘不必去”。 张志聪之意，若表寒重而喘者仍需要用麻黄。而他在《伤寒论宗印》中则认为治里水者去麻黄：“喘者，加杏子以利肺气。此皆内因之水，故并去其麻黄。”现代医家恽铁樵认为：“凡遇肺水喘咳之证，小青龙加附子（有汗去麻黄），治无不效”“鄙意有汗用麻黄总属非是，亦竟未敢尝试。”“有汗之喘，麻黄不但不能止，且犯禁……是麻黄之定喘乃因发汗之故”。他还认为“无论如何，苟此处去麻黄而是，则麻杏石甘汤条为非，二者必有一错”。

从《伤寒论》和《金匮要略》讨论仲景意

《伤寒论》和《金匮要略》均来源于张仲景《伤寒杂病论》，互参有益于理解仲景之原意。麻黄是张仲景治喘的常用药物，《伤寒论》中运用于麻黄汤和麻杏甘石汤。麻黄汤治疗太阳伤寒表实证见“无汗而喘”，其中麻黄功效有二，一配桂枝发散风寒以解表，一配杏仁宣降肺气以平喘。麻杏石甘汤治疗发汗后表寒不解，入里化热迫肺，见“汗出而喘无大热”，方中麻黄与生石膏相配，去性存用，取其发散透热及宣肺平喘之功。麻黄汤服后要求“覆取微似汗”，而麻杏石甘汤并未提及药后取汗，提示前者为发汗解表之剂，后者虽配伍麻黄但重点在清热平喘而不在解表。《金匮要略》中治疗水饮内停导致“咳而上气”的射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤以及小青龙加石膏汤等方剂也配伍了麻黄，但未强调发汗解表。故“麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意”可能是王叔和整理《伤寒论》时所添加，而这一观点也直接影响了后世医家运用小青龙汤时不去麻黄。

其实张仲景书中记载了慎用辛温治喘的案例，尤其是对麻黄的运用。在《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中记载了一则支饮使用小青龙汤的案例。“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，但患者服汤后出现多种变证：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，迟脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草