少阴三急下的意义和应用_医案心得

( 医案心得 )

少阴指手少阴心经，足少阴肾经。《伤寒论》中的少阴偏指足少阴肾经。少阴病何缘急下阳明，其意义来源于临床的实践体会，为把这一实践经验上升到理论高度，本文拟从少阴与阳明的生理、病理、证候特点、治疗原则、处方用药、临床疗效入手，略作如下探讨。

少阴肾经与阳明胃经在生理上的联系

《灵枢经校释》：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，上Y内，出N内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，人肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”《素问・平人气象论》说：“胃之大络，名日虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应手，脉宗气也。”虚里即心尖搏动处，说明胃络通心。少阴肾脉从肺出络心，注胸中。由此可知，阳明胃经与少阴肾经在心相交，经脉相连，气血相贯。

肾为先天之本，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。《灵枢・玉版论》：“胃者，水谷气血之海。”《中藏经》：“胃气壮，五脏六腑皆壮也。”按照五行相生的关系，肾之命门生发阳明胃土，即火生土的关系。

在水液代谢方面，《素问・经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”说明水液在胃、肾、膀胱的生理配合下完成其代谢。从而可知，少阴肾经与阳明胃经构成一个以胃络相连，气血相通，五行相生，水液循环，先天生后天，后天养先天，生生不息，如环无端的有机的、密切的联系。

少阴肾经与阳明胃经的病理机制

正因为少阴肾经与阳明胃经生理上的密切联系，病理上往往肾病及胃。《景岳全书・癃闭》说：“小便不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦而为呕，再及上焦则为喘，数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”

《伤寒论》320条言：“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。”清代医家钱天来说：“然但口燥咽干，未必即是急下之症，亦又有胃实之证，实热之脉，其见证虽属少阴，而有邪气复聚阳明……为胃家实之证据，方可急下而用大承气汤也。”《医宗金鉴》言：“邪在少阴二三日，即口燥、咽干者，必其人胃火素甚盛，肾水素亏，当以大承气汤急泻胃火以救肾水。若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及也。”本条为肾水竭，阳明燥，既现少阴少尿无尿，癃闭，又现阳明腑实不大便，少阴循咽故现口燥咽干症状。

《伤寒论》321条言：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。” 金代医家张元素说：“夫土实则水清，谓水谷不相混，故自利清水而口干燥，此胃土实热致然也。下利色青，青色肝也，乃肝邪传肾，缘肾之经脉，从肺出络心，注胸中，由是而心下痛，故急下以去实邪，逐肾邪。”清代医家汪苓友说：“少阴之脏本水，经中热极，则迫其水液下流而肾燥，肾愈燥则肠中之物愈坚，以故下利止清水耳。色纯青者，肾将竭而肝木反来侮之，故色青也。心下痛为实，口干燥为热，故与大承气汤以下实热之邪。”

《伤寒论》252条言：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，以为实也，急下之，宜大承气汤。”“ 目中不了了，睛不和”是邪热深伏，热结于腑的危重症状，必须加以重视。根据《灵枢・大惑论》：“五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子……上属于脑，热邪不燥胃津，必耗肾液。”此证阳热呈亢盛之势，阴液有消亡之虞，故危重如此。治法当采取急下存阴之法，急以大承气汤以泻阳救阴。《伤寒论》321条证属小便少，肾不主水反成尿毒。《重订广湿热论》：“溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕，视物朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏惊厥，不省人事，循衣撮空，舌苔起腐，间有黑点。”结合《伤寒论》252条，酷似现代医学之肾功能衰竭，尿毒症。

《伤寒论》322条言：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。” 少阴主水，五脏之阴非此不能滋，此乃少阴热化，水液枯竭，阳明失濡，无水舟停，水竭土实，燥屎内结，故六七日腹胀，不大便，灼伤真阴，证重势急，其症状应有大便不通，恶心呕吐，口气臭秽，舌暗红紫苔黄燥起芒刺，临床表现似属关格一病。《伤寒论・平脉法》言：“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实，在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆。”《诸病源候论》言：“关格是大小便不通之证，以大便不通谓之内关，小便不通谓之外格。”《证治汇补》说：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小