房颤临证辨治四要与四法_医案心得

( 医案心得 )

房颤是临床常见的心律失常之一，是导致心力衰竭和脑卒中的重要原因，严重危害人类健康。近年来，随着人口老龄化和生活方式改变，房颤发病率逐年上升，已成为21世纪新的心血管流行病，积极开展房颤研究具有重要意义。

房颤属中医学“心悸”“怔忡”范畴，传统观点认为其病机不外乎虚实两端，虚者为气血阴阳亏虚，心失所养；实者乃气郁、痰浊、水饮、瘀血阻滞，心脉不畅。此观点概括了中医对心律失常的普遍认识，而房颤作为常见心律失常之一，其病机总属本虚标实，但又有自身的病机特点。我在总结前人经验的基础上，结合多年临床经验，认为虚、风、热、瘀是房颤的四大病理要素。提出益气养阴固其本、清热宁神治其标、熄风止颤缓其急，活血化瘀贯始终是房颤治疗的四步法。并研制出经验方芪珀生脉方治疗房颤，用之于临床和基础研究均取得了可喜的成绩，证实中医药治疗房颤在缓解病人症状、提高生活质量，延长窦律时间、预防房颤复发、减少并发症方面具有独特的优势。

虚、风、热、瘀是四大病理要素

房颤的发生与年龄明显相关，在中老年人中更容易发生，《素问・阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半，起居衰矣。”此年龄段人群的生理特点多为正气不足，阴津减少。再加上患病日久失治，耗气伤津，加重气阴损伤。心主血脉，心气亏虚，血脉推动无力，心阴不足，脉道不充，血行滞涩，均可导致瘀血内停，心脉不畅，导致心律失常。我认为气阴两虚是房颤发生的病理基础，瘀血内停是房颤发生的必要环节。临床上房颤致病多起病急、突发突止、发无定数，伴有心房肌的不自主颤动，心室率增快，这与中医风邪主动、善行而数变的致病特点相吻合。然内风的产生非一日之变，多源于阴津不足，或肝阳过亢、痰浊内郁，日久化热，郁热不得宣散透发，热极生风所致，风邪为标，郁热是本。因此我认为郁热是导致房颤发病的关键因素。热郁风动是房颤发作的直接病机。虚、风、热、瘀共同致病，导致房颤反复发作，缠绵难愈。

房颤治疗四步法

益气养阴固其本

气阴两虚是房颤发生的根本因素，贯穿于本病发生发展的全程，临床以心悸气短、神疲头晕、乏力懒言，舌淡苔薄白，脉细弱为主症。治疗当以益气养阴为根本大法。方用芪珀生脉汤加味。药用生黄芪30克、琥珀粉3克（分冲）、太子参15克、五味子12克、麦冬20克、僵蚕15克。方中重用生黄芪30～60克以鼓舞心气，补后天之本，益生化之源。生脉散滋阴养血。琥珀粉活血化瘀、安神定志。风药僵蚕，味辛，能散能升，宣散上焦郁热，熄风止颤。芪珀生脉汤是我临床治疗房颤的基础方，临床研究显示该方能明显缓解房颤症状，减少房颤发作次数，延长窦律时间。实验研究显示该方能显著延长心房肌动作电位时程及有效不应期，改善大鼠房颤持续时间，降低房颤大鼠死亡率，其机制可能与调控快速起搏细胞模型钙调控相关蛋白及mRNA的表达，降低快速起搏细胞内钙离子浓度有关。临证应用时可根据兼证灵活化裁，如心火偏旺、口舌生疮加黄连9克，兼心脉瘀阻、胸痛、舌紫暗有瘀点者加丹参20克。

清热宁神治其标

清热宁神是房颤的重要治法。临床上郁热有实有虚，实热多与肝郁化热、痰郁生热有关。虚热多与阴虚生内热有关。

肝郁化热 多因七情所伤，肝气郁结，肝郁化热，热扰心神所致。以心悸，胸胁胀痛，胸闷，喜叹息，口干口苦，舌红、脉弦数为主症。治宜清肝泄热、宁心安神。拟方柴胡越鞠丸。此方为大柴胡汤和越鞠丸的合方。药用柴胡12克、黄芩10克、法半夏9克、枳实9克、白芍15克、牡丹皮12克、炒栀子9克、川芎9克、醋香附12克、苍术15克、炒神曲10克。

痰热内扰 多因嗜食肥甘厚腻，烟酒辛辣之品，或有体虚劳倦、脾胃虚弱，痰湿内生，日久化热，痰热扰心所致。以心悸、胸闷、口黏、身重、大便黏腻、苔黄腻、脉滑数为主症。治宜清热化痰、宁心安神。方用连蒌胆星汤。药用黄连6克、全瓜蒌30克、胆南星9克、合欢皮15克、甘松12克、茯苓30克、苍术15克、竹茹12克、生牡蛎30克。

阴虚内热 多因素体阴虚或病后失调，以致阴不敛阳，阳亢化热，热邪扰心而致。以心悸、心烦、失眠多梦，潮热盗汗、口渴，舌红少津，脉细数为主症。治宜滋阴潜阳、养心安神。方用三参枣芍汤加味。药用太子参15克、丹参15克、玄参15克、炒枣仁30克、白芍15克、生地15克、麦冬15克、生龙骨30 克。

熄风定悸缓其急

阵发房颤急性发作时，多伴有快速心室率，病人自觉心跳加速，常需急诊处理，病情反复发作，给患者带来沉重心理负担。对于此类患者临床上使用熄