郁证性虚劳证治_医案心得

( 医案心得 )

虚劳在古代医籍中亦称作虚、劳、劳伤、劳损、虚怯、虚损等，属于虚证范畴。虚劳由先天禀赋薄弱、后天饮食起居失调、劳倦过度、情志失调、大病久病、失治误治所致，其中由七情五志所致的虚劳，相当于现代医学之与精神心理因素密切相关的疲劳、亚健康、慢性疲劳综合征及抑郁症、焦虑症等神经症，同郁证性疲劳一样属于郁证。

只有明了郁证性虚劳的病因病机，才能理解此证在治疗时并非一味使用补益药，还需要疏肝解郁，并配合一定的非药物疗法。

从脱营、失精看郁证性虚劳

脱营、失精是古病名，始载于《素问・疏五过论》：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精……身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊，病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。”其临床特点为营卫虚弱、精气不足，症见神疲乏力。此病非外邪所中而得，多伴有人生际遇导致情志不畅。

清代沈金鳌《杂病源流犀烛・内伤外感源流》阐述：“脱营失精，失志病也……血为忧煎，气随悲灭，故外耗于卫，内夺于荣也。盖人如愤恨必伤肝，思虑必伤脾，悲哀必伤肺。若后贫后贱之人，忧愁思虑，愤恨悲哀，无一不有，故内伤脏腑，伤则各经火动，并伤元气，日渐日深，病发则饮食无味，神倦肌瘦也。”忧愁、思虑、愤恨、悲哀多种情绪内伤脏腑，耗卫夺荣，气虚精减，终致神倦肌瘦。

清代喻昌《医门法律・虚劳门》直指脱营失精可沦为虚劳：“脱荣失精，非病关格，即病虚劳。”说得再确切一点，脱营失精貌似虚劳，实为郁证。所以许多良医也难明其中原委，故《素问・疏五过论》告诫医生曰：“良工所失，不知病情，此亦治之一过也。”《医门法律》更是直白说明：“宜以渐治其气之结，血之凝，乃至流动充满，成功计日可也。医不知此，用补用清，总不合法。”所言皆强调治疗脱荣失精不可只知补益，此处调畅气血即有从郁论治之意。

从脱营失精推而广之，但凡七情六欲感伤于心，虽童男室女也可得郁证性虚劳。宋代陈自明《妇人大全良方・调经门》：“世有室女、童男，积想在心，思虑过当，多致劳损”“此一种于劳中最难治。盖病起于五脏之中，无有已期，药力不可及也。若或自能改易心志，用药扶接，如此则可得九死一生”。清代顾靖远《顾松园医镜・虚劳》指出除童子室女外，鳏寡僧尼也易因情志不遂而病虚劳，曰：“虚劳之因，因于酒色者最多，其因于忧愁思虑，抑郁多怒者，复亦不少。所以童子、室女不生欢笑，及鳏寡僧尼易犯此病者，谓非针药之可治，必须消遣情怀，随遇皆安，然后疗治，庶能愈病。”此处治疗策略为“改易心志”“消遣情怀”，若非郁证情志病而何哉？

从情志因素看郁证性虚劳

明代汪绮石在《理虚元鉴・虚症有六因》提出七情所伤是虚劳的后天原因之一：“因后天者，不外酒色、劳倦、七情、饮食所伤。或色欲伤肾而肾不强固，或劳神伤心而心神耗惫，或郁怒伤肝而肝弱不复调和，或忧愁伤肺而肺弱不复肃清，或思虑伤脾而脾弱不复健运。”其在《理虚元鉴・知节》中进一步指出：“虚劳之人，其性情多有偏重之处，每不能撙节其精神。”

明代张景岳《景岳全书・杂证谟・虚损・论虚损病源》中认为，虚劳乃悲忧伤肺、喜伤心肺、思伤脾、淫欲邪思伤肾、恐伤肾、怒伤肝、惊伤肝胆、色欲过度致劳损，以及劳倦罔顾致劳损、少年纵酒致劳损、疾病误治失于调理致虚损，强调情志所致虚劳以心为本。“凡劳伤虚损，五脏各有所主，而惟心脏最多，且心为君主之官，一身生气所系，最不可伤，而人多忽而不知也……第其潜消暗烁于冥冥之中，人所不觉，而不知五脏之伤，惟心为本。”

清代吴澄在《不居集・各名家治虚损法》中提出虚劳辨证首先应了解导致虚劳病因的“三纲”“五常”。“三纲者，房劳伤，思郁伤，药伤”，明确将“思郁伤”作为虚劳的三大病因之一。他在《不居集・郁论》中提出了“抑郁成劳损”的观点：“盖情志拂抑，无不关于心，郁者心病也。童男室女、师尼寡妇，所欲不得，或先富后贫，先贵后贱，名利场中荣辱所关，或衣食牵累，利害切身，因而抑郁成劳损者，不知凡几，皆心之郁以致之也。”其在《不居集・虚劳虚损虚怯痨瘵辨症》中认为虚劳乃劳心致虚之谓：“劳者，劳倦内伤，妄劳心力谓之劳；虚者，精神不足，气血空虚谓之虚。”

以上观点无不强调五志伤心抑郁可成虚劳。

从五劳七伤看郁证性虚劳

隋代巢元方在《诸病源候论・虚劳病诸候上》中有五劳六极七伤论。五劳指志劳、思劳、心劳、忧劳、疲劳；六极指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极；七伤指大饱伤脾、大怒逆气伤肝、强力举重及久坐湿地伤肾、形寒寒饮伤肺、忧愁思虑伤心、风雨寒暑伤形、大恐惧不节伤志。不难看出，五劳七伤大多由情