肺阴虚证与燥邪犯肺证鉴别_医案心得

( 医案心得 )

定义

肺阴虚证：肺阴亏损，虚火内生，肺失清肃润降所表现的干咳少痰，痰少黏稠等肺系症状和潮热颧红，盗汗口干，五心烦热等虚热证候。属内燥证。

燥邪犯肺证：秋季易感燥邪，耗伤肺金，肺失润降，卫表失和所表现的干咳无痰或痰少黏稠等肺系症状和燥伤津液的唇、舌、鼻、咽干燥及卫表失和的发热恶寒或恶风，头身痛等症状。属外燥证。

病因

肺阴虚证：高热耗伤津液日久，或汗吐下损失津液，或痨虫蚀肺，或房室不节，纵欲太过，耗竭肾精，子病及母，累及肺阴，导致肺之津液不足，遂成肺阴虚证。《十药神书》在描述肾精枯竭时说：“……以致耗散精液，则呕血吐痰，骨蒸烦热，肾虚精竭，体弱形羸，颊红面白，口干咽燥，小便白浊，遗精，盗汗，饮食难进，气力全无，斯因火乘金位，重则半年而毙，轻则一载而倾。”

燥邪犯肺证：秋冬感受燥邪，燥邪外袭，从口鼻皮毛而入，肺开窍于鼻，外合于皮毛，且“肺为呼吸之橐龠，位居最高，受脏腑上朝之清气，禀清肃之体，性主乎降；又为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所着，即能致病”(《临证指南医案》)。故燥邪外侵，易伤肺金，但因秋季冷暖气候变化的不同，燥邪有偏寒和偏热的不同属性，故临床常分温燥与凉燥两类，诚如俞根初所言：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多属风燥，此属燥凉，较严冬风寒为轻，若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热，较暮春风温为重。”燥邪致病特点是：因燥性干涩，易伤津液，故与内燥证的肺阴虚证，均可有肺燥津亏的表现。

病机

肺阴虚证：多因阴液亏损，肺失滋养，阳失潜藏，虚火内生，或痨虫消蚀营血，阴虚火旺，肺津不足，肺失濡润，肺失润降。虚火易伤肺络，络损动血。若肺阴虚证日久，损耗肾阴，金水俱亏，肺肾阴虚，虚火内蒸，营阴外泄，损伤阳络，可致骨蒸，劳嗽，吐血，因此，《理虚元鉴》认为，阴虚之证统于肺，“就阴虚成劳之统于肺者言之，约有数种：曰劳嗽、曰吐血、曰骨蒸，极则成尸疰。其证有兼有不兼，有从骨蒸而渐至劳嗽者，有从骨蒸而渐至吐血者，有竟以骨蒸枯竭而死，不待成劳嗽者，有竟从劳嗽起而兼吐血者，有竟从吐血起而兼劳嗽者，有久而成尸疰者，有始终只一证而或痊或毙者。凡此种种，悉宰于肺。虽有五劳七伤之异名，而要以肺为极。故未见骨蒸、劳嗽、吐血者，预宜清金保肺；已见骨蒸、劳嗽、吐血者，急宜清金保肺，曾经骨蒸、劳嗽、吐血而愈者，始终不可忘生金补肺。此阴虚之证，所当悉统于肺也”。若虚火烁津，喉燥失润，则音哑难复；筋脉失养，肺热叶焦，则成肺痿；若肺虚日久，消耗脾胃中气，气血化生乏源，则“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩背，身热，脱肉破”，“肩髓内消，动作益衰”(《素问・玉机真脏论》)。若阴损及阳，心肾之阳衰败，就会出现气喘水肿，便溏，面色、口唇青紫的病理转归。肺阴亏虚，常易外感燥邪，燥邪犯肺，又可加重内燥，二者相互影响，易使病情加重。

燥邪犯肺证：起病多有邪干肺卫，津伤液燥之象，凉燥与外感风寒表证症状相近；温燥与外感风热表证症状相似，虽都有表证，但必具津伤液燥之象。因此，《重订通俗伤寒论》说：“凉燥犯肺者，初起头痛身热，恶寒无汗，鼻鸣而塞，状类风寒，惟唇燥嗌干，干咳连声，胸满气逆，两胁串疼，皮肤干痛，舌苔白薄而干，扪之戟手；温燥伤肺者，初起头疼身热，干咳无痰，即咯痰多稀而黏，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸满胁疼，心烦口渴，舌苔白薄而燥，边尖俱红……”燥易伤津，肺失润降，卫表不和。肺与大肠相表里，肺燥津伤，津液不能下润于大肠，大肠传导功能失职，腑气不通，而致腹胀便秘；肺具有宣发肃降、通调水道、下输膀胱的功能，若燥伤肺金，肺不布津，水津不能下输膀胱，则易出现小便不利，甚则癃闭。若燥邪犯肺，迁延不愈，肺阴渐损，亦可发展为肺阴虚证。

鉴别要点

肺阴虚证：干咳无痰或痰少而黏稠，不易咳出，甚则咳痰带血，声音嘶哑，五心烦热，形体消瘦，口燥咽干，潮热颧红，盗汗，舌红少苔，脉细数。以干咳少痰质稠和阴虚内热证并见为临床特征。

燥邪犯肺证：干咳无痰或痰少而黏稠，不易咳出。甚则咳痰带血，口咽、唇、鼻、舌干燥，或发热，微恶风寒，头身疼痛，舌红苔白或苔黄欠润，脉数。以干咳少痰质黏稠和阴虚内热证，或见卫表失和证为临床特征。

鉴别分析

肺阴虚证与燥邪犯肺证，均为燥证。前者属内燥证；后者属外燥证。故可出现津伤肺燥，肺失柔润肃降的共同症状：干咳无痰，或痰少而黏稠，不易咳出，甚则咳痰带血，口燥咽干，舌红，脉数。

肺阴虚证：肺主柔润肃降，肺阴不足，虚热内生，热灼肺