H型高血压的中医治疗_医案心得

( 医案心得 )

H型高血压为伴有高同型半胱氨酸血症-简称高血同的原发性高血压。在一项6城市(北京、上海、南京、沈阳、哈尔滨、西安)的研究数据显示，我国成年高血压患者中，H型高血压约占75%（男性占91%，女性占60%)。

引起原因

引起原发性高血压的原因有：（1）遗传因素，（2）饮食，高钠低钾膳食有关，（3）精神应激，长期处于紧张、高压状态，（4）肥胖，（5）口服避孕药等。

引起Hcy升高的原因主要有：（1）维生素B6、B12与叶酸摄入不足，尤以叶酸摄入不足导致的同型半胱氨酸生物合成代谢中蛋氨酸循环障碍密切相关；（2）与遗传基因有关，研究证实MTHFRC677TTT基因型的同型半胱氨酸水平是CT/CC基因型的两倍；（3）富含蛋氨酸蛋白饮食。

发生机制

高同型半胱氨酸血症是以血Hcy水平增高为特点，是动脉粥样硬化与动脉硬化的独立危险因素，与外周血管疾病及脑血管疾病、高血压及高血压性心脏病、冠状动脉阻塞及血栓形成的发生密切相关。许多研究证据发现Hcy可破坏血管内皮细胞，引发血管结构发生改变等，导致血管功能紊乱。2010年美国学者对有关机制的研究进行了综述：高同型半胱氨酸血症引起血管功能紊乱主要通过两条途径：第一条为升高血压；第二条为损害内皮NO源性血管舒张活性。Hcy激活金属蛋白酶诱导胶原合成导致弹力与胶原比值的失衡而损害血管的弹性。血管内皮的高Hcy的代谢产物影响平滑肌细胞，导致血管功能紊乱而引起高血压；Hcy在体内代谢产生硫化氢(H2S)，而H2S是很强的抗氧化剂及血管舒张因子。当高Hcy血症时，通过抑制胱硫醚-γ-合成酶(CSE)引起H2S产生减少，从而引起高血压及血管疾病。

另外，高同型半胱氨酸血症引起高血压的学说还与血管紧张素转化酶活性增加有关。有研究显示H2S阻滞内皮细胞血管紧张素转化酶(ACE)活性。还有研究显示Hcy诱导血管内皮细胞AT1受体相关的金属蛋白酶-9和胶原合成，导致高血压血管重构的发生。

临床危险性

H型高血压即是高血压合并高同型半胱氨酸，二者协同增加心脑血管事件的风险，产生1+1>；2的效应。Graham等的大样本流行病学研究证明，“H型”高血压患者心血管事件发生率较单纯存在高血压的患者高出约5倍，较正常人高出25-30倍。该研究还确证了“H型”高血压患者的两种危险因素――高血压和高同型半胱氨酸血症，在导致心血管事件上存在明显的协同作用，在男性约增加12倍风险，在女性达28倍，而同型半胱氨酸升高与高血脂、吸烟等危险因素之间的协同作用不明显。

大量研究表明，血浆同型半胱氨酸水平(Hcy)升高是心脑血管疾病的一个独立危险因素，血浆Hcy水平与发生心脑血管事件的风险呈正相关，与高血压一样，无明确分界值。

Wald等[11] 的Meta分析表明，血浆Hcy每升高5umol/L，脑卒中风险增加59%(OR=1．59；95%CI：1．30-1．95)；而Hcy降低3umol/L可降低脑卒中风险约24%(15%-33%)，同型半胱氨酸的高低对卒中发生风险的影响大于冠心病。国内具有代表性的一项研究同样表明，脑卒中患者Hcy水平显著升高，高Hcy人群脑卒中风险增加87%(OR=1．87；95%CI；1．58-2．22)。高Hcy的危害已经被广泛认可并列入脑卒中防治指南中。

专害中国人

我国高血压防治指南指出，在我国人群血压升高导致卒中发病的强度为西方人群的1．5倍。

与西方人群相比，我国人群的Hcy水平较高，Hao L等的研究表明，中国人群高Hcy发生率高，以血浆Hcy>；16umol/L为判断标准，南方为7%，北方为28%。以血浆Hcy>；10umol/L为判断标准，则南方为32%，北方为58%，平均45%。高血压人群Hcy水平显著高于正常人群。李建平等[2] 研究中中国高血压人群基线Hcy均值约为15umol/L，如以血浆Hcy>；10umol/L为标准，总体高Hcy发生率为75%，其中男性为91%，女性为63%，男性Hcy平均水平高于女性。

我国人群Hcy水平较高具有遗传、环境和生活习惯多方面的原因。首先，我国人群的MTHFR677TT基因型的携带率约为25%，远高于西方国家10%-16%的水平。TT基因型患者的血浆Hcy水平高，叶酸水平低。荟萃分析同样表明，MTHFRC677TTT基因型与脑卒中的发生呈显著正相关(OR1．50；95%CI：1．23-1．84)。

其次，食物中的叶