重温经典理论对暑温病的思考_医案心得

( 医案心得 )

虽已立秋，但现在仍属于三伏季节，是一年最热的时候，且降雨较多，形成湿热天气，外感暑温疾病多发。温病学对此多有论述，现重温经典理论，思考临证如何治疗暑温病。

何为暑温

暑温，感受暑热病邪引起的急性外感热病。起病急骤，传变迅速，初起即见阳明气分热盛表现，病程中易化火伤津耗气，多有闭窍动风之变，多发于炎夏盛暑之季。

暑热病邪是在炎夏盛暑时形成的具有强烈火热性质的一种外感病邪。夏暑之时天暑下迫，地湿上蒸，暑热易兼挟湿邪。感受暑热病邪即时而发的温病称暑温，伏而至秋冬才发者称伏暑。

暑温属温病范畴，是夏令季节的常见病。吴鞠通著《温病条辨》始创立暑温的病名。《温病条辨・上焦篇》：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”

暑邪具有强烈的季节性，且与湿密切相关。故叶天士说：“夏暑发自阳明、暑必兼湿。”吴鞠通认为：“不得言温而避暑，言暑而遗湿。”王孟英认为欠妥而更改为“暑多夹湿”。暑温与湿温同属于湿热类范畴，临床症状有相似性，需要理解二者的异同与鉴别。一者，从暑温、湿温发病时间上鉴别，如《温病条辨》曰：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”暑乃夏月主气，一般认为暑温的发病多在小暑与大暑间，而湿温的发病，多在长夏初秋。小暑与大暑，长夏秋初，实即农历六月、七月期间，已入伏天，正值一年最热气候。二者，从偏热偏湿来鉴别。《温病条辨・上焦篇》：“暑兼湿热，偏于暑之热者，为暑温，多手太阴证而宜清；偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温，湿热平等者，两解之，各宜分晓，不可混也。”

暑温分类及致病特点

暑温分类：从不同角度看有不同的分类，如可分为阳暑、阴暑；暑温、暑湿；暑温本病、暑温夹湿等。从临床上看，暑邪致病可以兼夹湿邪，也可以不兼夹湿邪，前者引起的温病有暑湿，后者引起的温病主要是暑温。因此将暑温分为暑温、暑湿强调了湿在病因病机中的重要性。

暑邪致病特点：具有明显季节性；发病可径犯阳明；易伤津耗气；易致闭窍动风；暑多夹湿。

卫气营血辨证诊疗

从整体而言，暑为阳邪，故治则为清暑泄热，治疗沿用明代医学家张凤逵《伤暑全书》所归纳的：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛。”暑温初起时，辛凉清气、涤暑泄热；暑温伤津耗气，则用甘寒以清热生津益气；后期损伤肾阴，以甘酸益气敛津、酸苦泄热。而王伦曰：“治暑之法，清心利小便最好”，则是强调了暑邪易犯心包和暑多夹湿的特点，清热利湿给邪以出路，使湿热从小便排出。

卫气营血的病机传变，是温病转归的普遍规律。暑温热性重，同样适用卫气营血辨证指导。暑温传变过程分为两类：不夹湿、以暑热为主的暑温，或称为暑温本病；夹湿的暑温，或称为暑温夹湿、暑湿。

暑邪首犯阳明，在气分阶段，以夹湿与否来看其传变，若不夹湿邪则以暑热为主，则按照卫气营血传变。若夹湿，则多留恋气分、暑湿之邪弥漫三焦。

暑温本病的治疗原则以清暑泄热为主，白虎汤、白虎加人参汤是正治方。暑伤津气则清热涤暑、益气生津，选王氏清暑益气汤；津气欲脱，则生脉益气敛津固脱；热结肠腑，则调胃承气汤、解毒承气汤通腑泄热。

暑温夹湿的治疗原则以清暑祛湿为主，暑湿在卫，则透邪达表、涤暑化湿，用卫分宣湿饮、新加香薷饮；暑湿困阻中焦，则清热化湿，用白虎加苍术汤；暑湿弥漫三焦，用三石汤清热利湿、宣通三焦；暑湿伤气，则用李东垣清暑益气汤清暑化湿、培元和中；暑湿未净、蒙扰清阳，用清络饮清化暑湿余邪。

暑邪热性明显，更容易入营入血。由气入营血分为常规传变，多因热盛，或者湿热化燥后热入营血。热入营血后则按营血分论治。暑入心营，清营泄热、清心开窍，用清营汤、安宫牛黄丸等；气营两燔，清气凉营、解毒救阴，用玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方；暑热动风，清泄暑热、息风止痉，用羚角钩藤汤；暑入血分，凉血解毒，窍闭者则清心开窍，用神犀丹合安宫牛黄丸；暑伤肺络，凉血安络、清暑保肺，用犀角地黄汤合黄连解毒汤。

热病后期，多伤津耗气。热邪轻浅者多耗伤上焦肺胃津液，热邪重者则耗伤人体下焦肝肾真阴。暑温后期，暑伤心肾，清心火、滋肾水，以连梅汤；暑热未净，痰瘀滞络，清解余邪、化痰祛瘀，用三甲散加减。

暑温治疗规律

从常见证型、治则治法来看，暑温的治疗亦遵循一般温病的传变规律。需要格外注意的是暑热的火热之性更加突出，从而易导致变证的出现，夹湿之后证型更加复杂，但