辛开苦降法的临床应用_医案心得

( 医案心得 )

“辛开苦降”法，即是辛味药和苦味药配伍以达到“开”“降”的目的。中医临证中经常应用的“辛开苦降”法，其方剂首推《丹溪心法》中左金丸，主治因肝火犯胃所致的嘈杂吐酸，胁肋痛、口苦呕吐、舌红苔黄、脉弦数等症。至现代“辛开苦降”的应用，也不只是左金丸方证，亦多有发挥。“辛开苦降”法中之辛，不但是“辛开”，而且还能以辛温、辛通、辛散、辛化；苦不但能“苦降”，而且还能苦清、苦化、苦泻、苦燥。

清降胃火

王某，男，62岁。

2009年8月28日初诊：牙痛20天，近3天加重，口服止痛药效不显。诊时仍牙痛以左侧下牙痛重，并伴有左侧头痛，夜痛而起床喝口凉水牙痛可暂时缓解，不过10分钟痛又起，小便黄，大便干，舌苔薄白，脉弦。

病机：胃火上炎。

治则：以辛开苦降法清泻胃火。

处方：生石膏30克，黄连12克，当归12克，生地黄30克，升麻10克，牡丹皮12克，细辛3克，白芷12克，薄荷12克，防风10克，大黄12克，木通12克。水煎，6剂。

2009年9月23日二诊：服药4剂即牙痛消除，只是时有左侧头痛，再以前方服用3剂。

按：此证诊为胃火上炎致牙痛，方以清泻胃火，取清胃散加味，胃火重清泻，但只是单独以清泻法，恐伤气阴，所以采用辛开之防风、白芷、细辛、薄荷，苦降之大黄、黄连、木通、牡丹皮，这样火热之气上下分消，即防止了伤阴伤气之弊，又令火消雾散，牙痛自止。

清降肺火

齐某，男，84岁。

2012年9月19日初诊：咳嗽月余，今年7月份在某市级医院诊为肺炎住院半个月后出院，至今咳嗽一直未停，近月来加剧，2006年前列腺癌手术。诊时咳嗽以夜间重，吐痰多色白，咽干有灼热感且痛，伴有头晕，易汗出，食欲尚可，少寐，腰痛，大便干，1~2天一次，舌质淡，苔薄白，脉滑。

病机：肺气亏虚，痰热内阻。

治则：敛补肺气，清化痰热。

处方：太子参15克，白术15克，莲子肉20克，五味子10克，诃子肉12克，苏子12克，金银花30克，连翘20克，黄芩15克，浙贝15克，百合15克，姜半夏12克，瓜蒌15克，桑白皮12克，薄荷12克。水煎，7剂。

2012年9月26日二诊：药后咳痰均减，仍以前方14剂。

2012年10月26日三诊：共服药21剂，咳痰完全消除，前方7剂可隔日一剂。

2012年11月28日四诊：因头晕、腰痛前来就诊，述至今咳痰再未复作。

按：本案系肺气亏虚不敛及痰热内阻所致，肺气虚不敛应用五味子、诃子肉、太子参酸敛润补以止咳；又以黄芩、桑白皮、浙贝母之苦，姜半夏、苏子、薄荷之辛，以辛开苦降共化痰热，这样肺气得敛，痰火得清，故咳嗽自止。

清降心火

郭某，女，66岁。

1989年10月3日初诊：胸痛伴胸脘满闷不适阵作3天。9年前曾患前壁心肌梗死，住院治愈。尔后，每因郁怒烦劳或外感发热或食辛辣则胸闷胸痛发作。3天前，因郁怒而发，伴心烦燥热，胸胁撑胀，口干口苦，纳呆干呕，头痛牙痛，睡眠不安，大便干，三日未行，小便灼热。检查：舌质红略暗，苔白黄厚少津，脉弦滑而数。听诊心率92次/分，律整，无明显病理性杂音，A2＞P2.双肺呼吸音粗糙。血压160/100毫米汞柱。心电图示冠状动脉供血不足，电轴左偏-30°，提示左前分支传导阻滞。曾服冠心苏合丸等中药罔效。证属：肝胃素盛，又逢郁怒，气郁化火，火热结于胃腑，腑气不通，以致痰热结阻于胸中，痹阻心脉。故胸痹而痛、烦热心悸、腹胀便干诸证作。治以降火清心化痰通腑，佐以活血利气。予小承气汤合小陷胸汤加减。

处方：大黄（后下）15克，枳实12克，川朴10克，全瓜蒌15克，黄连10克，清半夏10克，丹参15克，生地黄15克，赤芍12克，陈皮15克，桃仁10克，桃仁10克，甘草10克。水煎服。

二诊：3剂后大便通，睡眠安，诸症均减。予上方去桃仁，减大黄为10克，加麦冬15克。续服5剂后悉恙若失，心电图改善。

上述病例胸痹心痛患者，为阳明燥结所致，火邪宜清，燥结当下，故以降火通腑为原则，用大小承气汤加减，令火热燥浊之邪从大肠而去，则胃气通降和顺，心脉畅通，而胸痹心痛皆除。（《诊集续焰》）

按：本案治疗，实也是“辛开苦降”法的应用，方中清半夏、川朴、枳实之辛，配合黄连、大黄、赤芍之苦，共同达到上开胸结，下通实火的作用，故而胸痹得K。

治湿热性鼻炎

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