溺毒辨治十法_医案心得

( 医案心得 )

溺毒作为一个病症名的概念，首见于清・何廉臣《重订广温热论》一书。其谓：“溺毒……头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，舌苔起腐，间有黑点。”何氏此溺毒之描述，与西医学的慢性肾功能不全、尿毒症所表现的症状极为相似，其中溺臭尤类慢性肾衰竭、尿毒症时出现的呼吸带有氨味的描述。其基本病机为脾肾衰败，二便失司，湿浊毒邪不得由尿液排出，滞留于体内而产生的一种病症。溺毒之辨治，虽为同一病症，但在不同阶段，有其不同症状的出现，因此，其治疗法则亦不尽相同，根据文献理论，结合临床实践，归纳为十法，浅析于此，供参考。

补脾益肾法 适用于溺毒脾气虚弱，肾气不足所致者。症见倦怠乏力，气短懒言，纳呆脘胀，腰酸膝软，或大便溏薄，或夜尿清长，舌质淡，苔薄，脉细或沉等。方取参苓白术散合金匮肾气丸意（党参、白术、茯苓、山药、山萸肉、熟地黄、熟附子、仙灵脾、丹参）。前者补气健脾，后者温补肾阳；加活血祛瘀药，是因“久病无不入络成瘀”，符合病机。如脾虚甚而下陷者，可加黄芪、升麻以升提之；阳虚偏甚而水肿者，加肉桂、车前子等以温阳利水。

滋养气阴法 适用于溺毒脾肾气阴不足者。症见面色少华，神疲短气，手足心热，口干唇燥，大便干结，小便色黄或夜尿清长，舌淡或尖红，边有齿痕，脉沉或弦细等。方取参芪地黄汤（参、芪、地、萸、丹、苓、泽、药等）加当归、枸杞、虎杖、石斛、甘草等。参芪地黄汤为《杂病源流犀烛》方，具有益气滋阴、鼓舞正气作用；当归、枸杞滋阴养血；虎杖活血解毒；石斛甘寒入肾，滋阴生津，具有“补五脏虚劳羸”之功。若大便干结坚硬者，加苁蓉、瓜蒌仁等以润燥通便泄浊。

化浊安中法 适用于溺毒脾阳不振而致湿浊内阻、中焦升降失司者。症见恶心、呕吐、纳呆、乏味，脘胁胀满，倦怠，或目眩，大便欠畅，苔厚腻，舌边齿痕明显，脉沉细或滑等。处方：小半夏汤合苓桂术甘汤（姜半夏、淡干姜、茯苓、白术、桂枝、炙甘草、春砂仁、新会皮、西党参、制大黄）加减。小半夏汤温中降逆，《金匮要略讲义》谓“小半夏汤为止呕方之祖，其主症为呕而不渴，说明胃有停饮，上逆作呕”“停饮”乃溺毒之邪浊停于胃中也，上逆则作呕，故以“半夏、姜，止呕去逆”（《金匮要略心典》语）。苓桂术甘汤温阳蠲饮、健脾利水，所谓“胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤”（《金匮要略》语）是也。加砂仁、陈皮健脾苏中；制大黄荡涤内蕴之浊邪。若伴面色萎黄无华者，加当归、川芎以养血；伴有小便清长、腰膝怯冷者，加附子、菟丝子以温肾培本。

温补脾肾法 适用于溺毒脾肾阳衰、浊毒壅滞者。症见面色萎顿，神疲肢倦，腹胀纳呆，大便秘结，口中黏腻无味，呼吸带有溺臭，舌胖，苔厚腻，脉细无力等。方取温脾汤（大黄、人参、甘草、干姜、附子）合黄连温胆汤（黄连、竹茹、枳实、半夏、橘红等）为之。温脾汤为孙思邈《千金方》方，具有温补脾阳、攻下冷积之功，寓攻下湿浊瘀邪之意，其大黄与附子同用，是宗《金匮要略》大黄附子汤方意，大黄荡涤浊邪，与姜、附同用“去性取用”，即去其苦寒，存其泻下，促进体内瘀浊之邪――尿素氮、肌酐，随粪便排出体外。黄连温胆汤为《六因条辨》方，有清热燥湿，理气和胃，化浊解毒作用。其中枳实通腑降逆，有助大黄泄降浊邪之功，可酌加砂仁顺气安中化浊；更以黄芪与人参相伍扶助正气，以免邪去而正伤之弊；加仙灵脾温补肾阳。诸药合用，共奏温肾补脾、降浊泄毒之功。如溲闭肿甚者去甘草，合疏凿饮子以破气通滞、攻下逐水；如大便溏薄者，易生大黄为制大黄，并加肉桂、仙茅以温化降浊；气滞血瘀证明显者，加生水蛭、川芎以化瘀通络。

温阳逐瘀法 适用于肾阳衰败、瘀浊交阻者。盖肾阳不足，下元虚衰，阴寒凝滞，气化失利，瘀浊内阻也。症见面色晦暗或黧黑，神情萎顿，胸腹胀满，甚或气急，肢肿尿少，口唇发紫，苔腻，舌淡胖边有齿痕而有瘀斑，脉沉细或细涩等。方选地黄饮子加减（熟地黄、巴戟天、山茱萸、肉苁蓉、附子、肉桂、茯苓皮、麦门冬、菖蒲、远志、五味子）合血府逐瘀汤（归、芎、桃、芍、膝）出入。地黄饮子为《圣济总录》方，寓滋肾阴于补肾阳之中，熟地、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天滋补肾阴而温肾壮阳；肉桂、附子以助温养下焦；茯苓皮健脾化水；麦冬、五味子滋养肺肾，并可监制桂附温阳太过之弊；菖蒲、远志、归、芎、桃、芍、膝化痰通络、活血祛瘀。可酌加水蛭以加强活血化瘀之力；加白术、地蒲壳以健脾行水。

温肾填精法 适用于溺毒命门火衰，肾精不足者。症见头晕耳鸣，怯冷肢厥，腰酸腿软，心悸气短，口干尿少，舌质淡，苔光而干，脉沉细无力或虚大等。方选右归饮（