因药施量的多个因素_医案心得

( 医案心得 )

方剂配伍时，一般要回答两个问题，一是选什么药，二是每味药用多少量。当药确定后，每味药的剂量成为影响方剂疗效的关键因素。如何选（确）定中药的用量，才能实现药物最好、最大的疗效和最少的不良反应呢？调控中药剂量一般有因人（患者、医者）施量，因时地（季节、地域）施量，因证（病因、病机、病位、病势）施量，因药（方）施量等原则。所谓因药施量就是依据药物本身因素而确定剂量。因药施量作为调控剂量的重要一环，施量时则要考虑中药质量、质地、性味、有毒无毒、配伍、剂型、用药目的、用法等多个因素。

因质量选择用量

质量是指含有物质的多少。中药（饮片）的质量则多是指所含成分（以及比例）的多少，而所含成分又是药效的物质基础，所以中药质量是疗效的前提。中药作为天然产物，其质量与品种、产地、采收、加工、贮藏等因素密切相关，中药质量良莠不齐，在临床上常常质好用量宜少，质差用量宜多。如中药中有将军称谓的大黄，具有泻下攻积、平肝降气、利胆退黄、清热解毒、泻火凉血、止血活血、利水消肿等功效。大黄作为应用历史悠久且临床常用的药物之一，其在《伤寒论》之大承气汤中其用量为4两，按“张仲景对方药的计量只能用东汉官制”换算成公制，大黄用量为13.8克×4=55.2克；而在《温疫论》之大承气汤中其大黄用量仅为5钱，换算公制为3.69克×5=18.45克。分析原因之一就是张仲景所用大黄与清代所用大黄品种优劣不同造成的。现代药理研究也表明，从半数有效量来看，大黄正品与大黄非正品量效相差很大。

因质地选择用量

质地系指药材的轻重、软硬、坚韧、疏松、致密、黏性、粉性、油润、角质、绵性、柴性、大小等特征。一般情况下，质轻用量轻，质重用量重。这是为什么呢？植物类的花絮、茎叶，如红花、菊花、旋覆花、灯心草等质地较轻的，因为化学成分易煎出、易吸收，所以质轻宜轻；质地重的矿物质类、植物的根茎、动物的贝壳、骨骼等药，因为不易煎煮且吸收较慢，所以质重宜重。而介于二者之间的是植物的果实、根皮。随着社会发展，煮散、超微粉饮片的出现，因为其药物粒径变小，有效成分易煎出且充分，药物用量也再减少。另外，鲜品较干燥药品，因含水量高，含有效成分较低，所以鲜品用量大，干品用量少。

因性味厚薄选择用量

气味厚薄之说，其实质是由中药气味理论所派生，是古代医家试图从微观来探索气味药性，分别以厚、薄来说明气味特征，将厚、薄作为衡量气味强弱的标志，进一步表示气味之间存在着强弱偏盛的特性。一般来说，中药性弱、力平、味淡薄或作用较温和，用量可重（大），比如芦根、白茅根等；而性强、力峻、味浓厚或作用较强烈者，如甘遂、巴豆等，用量则宜轻（小）。

因有毒无毒选择用量

有毒与无毒是中药药性理论的重要组成部分，对临床用药具有重要的指导作用。无毒或毒性较小者，用量变化幅度可稍大；有毒药物，尤其毒性较强者用量均应较小。如乌头类、马钱子、巴豆等，其性极毒，用量过多则产生副作用，甚至中毒，使用时应从小剂量开始，随病情变化而增减，必须严格控制剂量在安全度内。另外因苦寒易败脾胃之气的药，用量也宜小不宜大。

因细料与否选择用量

所谓细料药是指用量小、疗效高或作用特异、价格较高的药品，与普通药相对应。人参、鹿茸、西洋参、藏红花、海马、冬虫夏草等细料药宜小量，对一些具有特殊治疗作用的药物如细辛、牛黄、麝香等药用量也不宜过重。而作用平常、价钱便宜的中药如益母草、熟地等可适当大量。

因用药目的选择用量

因不同的功效或治疗目的，应该选择不同剂量。中药都含有多种成分，且多种成分的含量并不相同，达到一定生物活性阈值也不一致，因而在某一剂量时，不可能呈现全部成分的生物活性。含量多的或生物活性强、生物活性阈值低的成分，可能在小剂量时就表现作用；含量少或生物活性较弱、生物活性阈值高的成分，也许只能在大剂量时才能呈现其特有的作用。再加上某些作用有量变到质变的情况，即使同一成分，不同剂量档次，也有可能显示不同药效。如槟榔，用以消积、行气、利水，常用剂量为6～15克；而用以杀姜片虫、绦虫时，用量达60～120克。再如洋金花，如用以止咳平喘或止痛，一般只用0.3～0.6克，每日量不超过1.5克，但若用为麻醉药时可用到20克。即使是利用药物的同一功效，也可能因为用药目的不同而使用不同剂量。如泻下药牵牛子，李杲认为其“少则动大便，多则下水”。因此，牵牛子用以通便导滞，用量宜轻；若用以峻下逐水，则用量宜重。