黄疸之六经辨治_医案心得

( 医案心得 )

《灵枢・经脉》记载太阳、阳明、太阴、少阴、厥阴病皆可发生黄疸，其论病黄已涉及五经，独无少阳经。至张仲景《金匮要略》中有专篇论述黄疸：“诸黄，腹满而呕者，宜柴胡汤”，柴胡汤即病在少阳也，后人多以脏腑辨证而遵之。余结合临床，认真揣摸仲景之论，黄疸一证见于《伤寒论》六经之中，原有明文。《伤寒论》原为百病立法，故黄疸病亦可从六经辨治。《金匮要略・黄疸篇》曰：“阳明病，脉迟……此欲作谷疸。”唐容川《伤寒论浅注补正》注：“阳明病三字，是言胃家湿热。凡仲景称某经病，皆照伤寒六经提纲言之。”可见即使是脏腑辨证，亦不离六经。余从六经辨治黄疸并非眩奇，有所本也。

太阳病黄疸

表实证 症见恶寒发热、肢节疼烦、无汗、身目俱黄、小便短黄、肌肤瘙痒，苔白，脉浮或数。此乃风寒外束太阳肌表，湿热郁蒸于里，肺气郁闭，湿热之邪不得宣散与下行所致。熏蒸肝胆，胆汁不循常道外浸肌肤而发黄。初起寒热，身目不黄，继之则必发黄。《伤寒论》说：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”黄疸见太阳表实之证，治宜解表。方用麻黄、杏仁发汗辛散表邪，赤小豆、连轺、生梓白皮清泄湿热，甘草、大枣和脾胃。如此表里宣通，湿热消退，黄即消除。

表虚证 黄疸初起，有恶寒、发热、自汗、脉浮等表虚症状，治宜调和营卫、扶正托邪，可用桂枝加黄芪汤。仲景又言：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”陈元犀《金匮要略浅注》言：“黄疸病由湿热瘀郁，薰蒸成黄，非茵陈蒿推陈致新，不足以除热退黄；非五苓散转输利湿，不足以发汗行水。二者之用，取其表里两解，为治黄之良剂也。”唐宗海亦说茵陈五苓散“为黄疸而出表里两解之方也。”关幼波“用薄荷、柴胡、蝉衣等外托解毒法治疗黄疸型肝炎”，实属发表宣肺，应用汗法的范围。是以凡风邪外袭，化热与脾湿郁结，薰蒸发黄，而表邪不解者，即可因势利导，达表宣肺，以解皮毛之郁热。肺气肃降，水道通行，则邪从肌表与小便分消。

阳明病黄疸

湿热并重 面目肌肤发黄，色鲜明，发热头汗出，身无汗，口渴，欲饮水，腹满，小便黄短，呕恶，不欲食，心胸不安，舌红苔黄，脉滑数。黄为土色，脾胃居中主土，是以黄疸病机多为湿土之变。此证治宜清热利湿退黄，方用茵陈蒿汤。

热重于湿 若黄疸并见腹胀，大便燥结，潮热，汗出，舌苔黄燥，脉弦滑有力，乃阳明邪热偏重，更用大黄硝石汤（大黄、黄柏、硝石、栀子）通腑泄热退黄。

湿重于热 若黄疸并见腹胀口不渴，舌苔白腻，脉缓，乃湿重于热，则以利湿为主，佐以清热退黄，方用茵陈四苓汤加味。

少阳病黄疸

少阳经证 证见目黄，肤黄，尿黄不利，心烦喜呕，腹胀，胸胁苦满，口苦，舌红苔白或黄，脉弦。此证湿热邪阻少阳，枢机不利，胆气逆则口苦，胆汁泛溢则发黄，自郁则胁痛，乘土则呕吐腹满。其治宜和解枢机，调和胆胃。方用小柴胡汤加减。

少阳腑证 若目黄、尿黄更兼胁痛，或腹中痛，大便结等，乃湿热瘀滞胆腑。唐宗海《金匮要略浅注补正》言：“仲景治诸黄，止言柴胡汤，未分大小，意者随见证而临时择用也。”余尝拟茵陈柴胡汤：茵陈18克、栀子10克、大黄6克、柴胡12克、半夏10克、黄芩10克、郁金10克、虎杖15克、甘草6克，每日一剂，水煎服。若邪热重者，加重大黄；湿胜苔白厚，便溏，可去大黄、栀子，加藿香、车前草；若胁痛甚，舌质红暗，血总胆甚高，加茜草、赤芍；若肌肤发痒，加麻黄、白鲜皮；若黄疸二三周仍难消退者，加葛根、丹参；若乙肝转氨酶高者，加败酱草、蛇舌草、金钱草；若中虚乏食者，加太子参、二芽；若热毒炽盛者，合三黄解毒汤，去柴胡、半夏。

太阴病黄疸

阳虚寒湿证 症见目黄肤黄，颜色晦暗，神疲，肢冷或温，食难用饱，饱则微烦头眩，大便不实，小便短少，苔白，脉迟或浮缓等。此乃脾阳不振、寒湿阻滞，胆汁浸渍肌肤所致之阴黄。仲景言：“所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”此处未出方治。但据《伤寒论》277条，太阴“以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，则治宜温化寒湿、振运中阳。可用《卫生宝鉴》茵陈附子干姜汤（附子、茵陈、草豆蔻、茯苓、枳实、干姜、泽泻、半夏、橘红、生姜）或《医学心悟》茵陈术附汤（茵陈、白术、附片、干姜、甘草）治阴黄，皆据仲景大法立方。

脾虚血少证 症见身目俱黄而面萎黄，并神疲肢软、乏食、头晕、心慌、小便微黄或清利，舌淡，脉虚弱或大而无力。宜补脾建中，益后天化源，使气血充沛外荣，则黄亦自退。仲景言：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”此方谓小便自利，可知发黄已处正虚阶段，邪少虚多，则汗、