应用《伤寒杂病论》治黄三法举验_医案心得

( 医案心得 )

桂林古版白云阁藏本医圣张仲景著《伤寒杂病论》为珍本中之珍本，细品精读，感悟良多。应用于临床，治验颇丰。今谨举隅治黄方法与验案数则，以就正于同道。

黄疸一证，临床上可见于多种疾病，因其病因兼症证情各异，故治法方药亦当有别，非独清热利湿一法所能概括。张仲景在桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》（或列为《伤寒论》《金匮要略》）中对黄疸病证形成了比较完整的理、法、方、药辨证论治体系，具有很高的临床实用价值。笔者总结从事中医临床工作四十年实践经验与体会，谨就桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》张仲景治疗黄疸之法，结合临床运用举验如下。

解表退黄法

桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》（或列为《伤寒论》第262条）谓：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”本法适用于湿热瘀结于里，兼见外邪侵袭而引起的肌体颜面发黄。症见身目俱黄，发热恶寒无汗，头身疼痛，皮肤瘙痒，肢体倦怠，小便黄灼或不利，苔白或薄黄，脉象浮数。此由湿热内蕴，兼夹表证，内外合邪，湿热不得宣泄所致，方用麻黄连翘赤小豆汤。《医宗金鉴》云：“本方用麻黄汤以开其表，使致黄之邪从外而散，去桂枝者，避其辛热也，加连翘、梓皮，以泻其热，赤小豆以利其湿，共成治表实发黄之效方也。”方中梓白皮，现多以桑白皮代用。

验案举例

周某，男，6岁。巩膜及皮肤黄染5天，时有恶寒发热，食欲不振，恶心呕吐，精神萎顿，皮肤瘙痒，小便色黄，尿短量少，苔白，脉浮。尿检胆红质阳性。

诊断：湿热蕴伏，兼有外邪型黄疸。

治则：宣表逐邪，清热利湿。

方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。药选：生麻黄3g，茵陈15g，赤小豆15g，连翘9g，桑白皮6g，炒六曲9g，冬瓜皮9g，丹参15g，板蓝根15g，苍术6g，双花9g，车前子（包煎）12g，生甘草3g。水煎服，每日1剂。服药3剂，遍体微汗，体热渐降，小便色渐澄清，量渐增多。后改用健脾化湿之剂，调治而愈。

体会：患儿内外合邪，湿热不得宣泄。故用麻黄赤小豆汤宣散外邪，清泄湿热。加茵陈等意在以助清解，使表里宣通。笔者认为，药后遍体得微汗，小便量增多，表邪及蕴伏之湿热有外泄之路，湿热之邪由表解由尿泄，则退黄效果显著。

又《金匮要略・黄疸篇》第16节谓“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”该方以桂枝汤解表，调和营卫，黄芪扶正祛邪。临床上无汗表实，湿热内郁，用麻黄连翘赤小豆汤；有汗表虚，湿热不重，宜桂枝加黄芪汤。

清利湿热退黄法

桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》（或列为《伤寒论》第261条）谓：“伤寒，身黄发热，栀子柏皮汤主之。”《金匮要略・黄疸篇》第18节谓：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”

此法用于阳明湿热熏蒸之发黄。若症见身肤颜目尽黄而鲜明，身热烦躁，口渴，胸痞泛恶；纳谷不香，小便短赤，脉滑数，苔黄者，此为热重于湿之证，方用栀子柏皮汤。尤怡谓：“栀子彻热于上，柏皮清热于下，而未及实，故须甘草而和之耳。”

若症见身目发黄，微热，头昏，神疲乏力，胸闷泛恶，口黏，纳少，腹胀，小便不利，舌苔厚腻或微黄，脉濡缓者，此为湿重于热之证，方用茵陈五苓散。其中猪苓、茯苓、泽泻，淡渗利湿；白术健脾燥湿；桂枝通阳化气；茵陈清热利湿，并可加强退黄作用。前人所谓“治湿不利小便，非其治也”即此意。使湿从小便而去，热随湿而泄，则黄自退。

验案举例

包某，男，46岁。遍体及巩膜色黄如橘，身热，口渴欲饮，心烦，胸闷泛恶，不思饮食，小便黄赤，有灼热感，舌苔黄腻，脉滑数。

诊断：湿热内蕴型黄疸。

治法：清热解郁，利湿退黄。

处方：茵陈五苓散加减。

方药：茵陈30g，车前子（包煎）15g，山栀子9g，黄柏9g，苡仁30g，秦艽9g，木通9g，生甘草3g。水煎服，每日1剂。服上方6剂，症状减轻，目肤黄染转淡，原方加白茅根30g，又服9剂，诸症悉减，继治而愈。

体会：患者系由湿热郁蒸，肝胆疏泄失司而发黄，故用栀子柏皮汤清热化湿，解郁退黄，合茵陈增强清肝利胆汇热化湿而强力退黄，木通、车前子引湿热下行。秦艽祛风除湿善治湿热黄疸，凡遇目肤黄染严重者，用之退黄效显。

通下退黄法

桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》（或列为《伤寒论》第261条）谓：“伤寒七八日，身黄如栀子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”《伤寒论》第236条又谓：“阳明病……但头汗出，身无汗……小便不利，渴引水浆者，此为瘀热