论中医之水_医案心得

( 医案心得 )

作为“万物之本源，诸生之宗室”（《管子》），水在中国传统文化中被抽象为哲学概念，主要用于三个方面：①为构成世界万物的五种基本物质之一，《尚书・洪范》归纳为“水曰润下”，泛指具有寒凉、滋润、就下、闭藏等性能的事物或现象；②作为术数来解释自然规律与事物关系，“五行之理，原出自然；天地生成，莫不有数，圣人察河图而推定之。其序曰：天一生水，地六成之……如草木未实，胎卵未生，莫不先由于水，而后成形，是水为万物之先，故水数一”（《类经图翼》）；③先秦时期广泛用于喻人、喻性、喻德、喻道。被引入中医学后，水仍具有本体与象征的双重涵义，用来解释与之相关相类的生理、病理现象。兹对水在中医学中的应用情况加以归纳总结。

自然之水

古代哲学认为，天地万物包括水都是阴阳二气交互作用的结果。通过长期观察，古人发现自然界存在着“高下相召”的规律，即“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”（《素问・六微旨大论》）。《类经》对此释曰：“召，犹招也。上者必降，下者必升，此天运循环之道也。阳必招阴，阴必招阳，此阴阳配合之理。故高下相召，则有升降，有升降则强弱相因而变作矣。”同时还存在着“同气相求”（《周易・乾》）的现象，故而“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”（《素问・阴阳应象大论》）。由此可知，自然界的水是在天气阳热的作用下，地气蒸腾成云，复又在地之阴气的沉降作用下凝炼而形成的。这是一个周而复始的循环过程。

生理之水

中医学的水，广义者泛指一切体液的总称，包括精、血、髓、汗、泪、唾、涎、尿及乳汁、月经（经水）等；而狭义者指津液。

人体的水主要源于饮食。水的代谢过程大致为：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水经四布，五经并行”（《素问・经脉别论》）。这一过程是以脾、肺、肾三脏为中心完成的，此如《景岳全书》言：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”此外，被称为“决渎之官”的三焦、“传导之官”的大肠、“州都之官”的膀胱，在水液的代谢过程中也都发挥着通道的作用。

水在人体内，正常情况下称为津液。一般而言，津之质地清稀，流动性大，主要布散于皮肤、肌肉和孔窍，起滋润作用，并能渗入血脉而有滑利作用；液之质地稠厚，流动性小，主要灌注于骨节、脏腑、脑、髓等组织，起濡养作用。布散后的津液，通过代谢、调节可以汗、尿、涕、唾等形式排出体外。

在水的代谢过程中，受自然现象启发，中医学尤为注重阳气的作用，即水的运行与利用，均离不开阳气的温运与气化。水不气化、流动，即为死水，即所谓“水离乎气，便是纯阴”（《医理真传》）。

列举几个与水液输布相关的概念，由此可看出水液运行与发挥作用的大致情况。

水之上源 肺居上焦，通过自身的宣发和肃降性能，能把中焦输送过来的水液调节、输布全身，外可为汗，下可为尿，此即所谓“通调水道”，为此《医方集解》称“肺为水之上源”。

水之下源 “肾者水脏，主津液”（《素问・逆调论》）。通过肾中精气的气化作用，肾实际上主宰着全身的津液代谢，维持着津液代谢的平衡，肺、脾等脏对水液的调节作用均有赖于肾中精气的资助。尤其是尿液的生成和排泄，更是与肾中精气的蒸腾气化直接相关。为此《医方集解》称“肾为水之上源”。

水火既济 是指心与肾在生理上的关系，也称“心肾相交”。据天地阴阳升降之理，居上之心火须下降于肾，使肾水不寒；居下之肾水，须上济于心，使心火不亢。如此“水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”（《格致余论》）。

病理之水

若相关脏腑功能失职，即可出现水液代谢失常、停留而发病。对此《内经》中有许多记述，还根据不同症状分为风水、石水、涌水。如《素问・逆调论》言：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”；《灵枢・水胀》云：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状……足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”；《素问・水热穴沦》曰：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为i肿。i肿者，聚水而生病也”；《素问・汤液醪醴论》不仅分析了水肿的病机为“五脏阳以竭也，津藏充廓”，还提出了“开鬼门，洁净府”的治疗方法。《伤寒论》记述了太阳蓄水证及水逆证，治以五苓散；少阴水气证，治以真武汤。《金匮要略》按病因、病证把“水气”分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类，并根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水