刘完素开通玄府法在治疗实证中的应用_医案心得

( 医案心得 )

《素问・水热穴论》：“肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也”。后世医家刘完素明确提出了广义玄府的概念。他指出：玄府是广泛分布于人体各个部位（如脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙等）的玄微腑，是气液、血液、荣卫、精神升降出入的道路门户。只有玄府保持通畅，气血津液等营养物质才能在体内流通宣散，人体各脏腑组织才能得其滋养而发挥其正常生理功能，维持正常的生命活动。相反，若玄府郁闭，功能失常，则诸病由生。这就是刘完素的玄府学说。

刘完素玄府学说的核心是，以宣通为用，以闭塞为病。玄府闭塞有虚实两个方面。现从“实证”角度解析开通玄府法在临床中的应用。

解表散寒开玄法

风寒虽然为冬季之主气，但其他季节并不少见。如春季气候乍暖乍寒，秋天气温骤降，夏季涉水淋雨、贪凉饮冷等都可以导致风寒侵袭。风为百病之长，风寒夹杂邪侵袭机体。寒为阴邪，其性凝滞。凝滞就是经脉气血津液运行不畅，甚或凝结阻滞不通，可见头身肌肉关节筋脉疼痛。寒性收引，可使毛窍腠理闭塞，可使肌肉收缩板滞，可使经络收缩拘紧，可使关节挛急僵硬，可使四肢冷厥麻木，可使筋脉屈伸不利。风寒侵袭机体最终导致的就是刘完素所说的玄府闭塞不通。

风寒袭表，玄府闭塞不通，导致卫阳被郁、肺气不宣，从而表现为恶寒发热、无汗、头痛、肢节疼痛、打喷嚏、鼻塞流清涕、咽痒咳嗽、咳痰清稀色白、舌淡红苔薄白而润、脉紧有力。

治疗的方法是解表散寒、开通玄府。常用麻黄汤、桂枝汤、荆防败毒散加减化裁。常用药物有生麻黄、桂枝、荆芥、防风、白芷、苏叶、淡豆豉、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、杏仁、橘红、生姜、炙甘草等。

如果伴有头痛剧烈者，为风寒袭头、经络不通、玄府闭塞，可选配藁本、川芎、蔓荆子、细辛等祛风散寒、活血通络、开通玄府；伴有全身酸痛、关节酸痛者，为风寒夹有湿邪、玄府不通，可选配羌活、独活、秦艽、威灵仙、防己、海风藤、络石藤等散寒除湿、通络止痛、开通玄府；伴有脘腹冷痛、呕吐、腹泻者，为脾阳虚损、阴寒凝滞、玄府不通，可选配人参、白术、干姜、桂枝等健脾益气、温中散寒、开通玄府；伴有精神萎靡、恶寒蜷卧、手足厥冷、下利清谷、心悸、唇甲青紫、腰酸腿软、舌淡紫苔白滑、脉微细等症，为心肾阳虚、阴寒凝滞、玄府不通，可选配人参、炮附子、肉桂、山萸肉、仙灵脾、巴戟天、补骨脂等，温补心肾、开通玄府；伴有清稀痰、咳嗽者，为寒痰阻肺、玄府不通，可选配干姜、清半夏、细辛、五味子、紫苑、百部等，温化寒痰、开通玄府；伴有口干、口渴、咽喉疼痛、舌红苔黄、脉数者，为寒邪入里化热或素有蕴热，可选配连翘、生栀子、蒲公英、薄荷、竹叶、芦根、牛蒡子等清透火热、开通玄府；伴有白黏痰或黄黏痰、咳嗽者，为痰热蕴肺、玄府不通，可配伍瓜蒌、浙贝、白前、桑白皮、黄芩、鱼腥草、金荞麦等。

在辛味开通玄府药中，应注意重视生麻黄的应用。生麻黄气辛味温，气味俱轻，善于走窜开通玄府，凡其他药物药力不及之处，其皆可至。既能轻扬发散透发肌肤腠理经络中的风寒邪气，又能深入脏腑开通寒凝痰停瘀血，更能发散肌肤腠理经络脏腑中的水气。《本草经疏》称“麻黄，轻可去实，故疗伤寒，为解肌第一”。《本草通玄》称“麻黄轻可去实，为发表第一药”。《神农本草经》称麻黄“主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破坚积聚”。使用生麻黄的应用指征关键在于“疼痛”。因为寒为阴邪，其性凝滞，最容易导致气血凝滞、玄府闭塞而表现为疼痛。因此，古人有“寒性凝滞而主痛”的说法。这种疼痛的特点是：一是有明显的受寒病史；二是其疼痛多表现冷痛；三是该疼痛多怕风怕冷，遇寒增剧或阴雨天加重，得温则减。《素问・痹论》说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。《伤寒论》曰：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、颈腰椎增生、椎间盘膨出或脱出等疾病所导致的疼痛如果具备上述特点可考虑选用生麻黄。

清透火热开玄法

《素问玄机原病式》曰：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。”“热甚则腠理闭密而郁结也”。可见，热气怫郁、火热郁结是导致玄府闭塞的重要原因。

热气怫郁、火热郁结多与心脏关系密切。刘完素强调五志过极化火，其中特别强调五志化火生热最易影响到心，导致心火亢盛。反之，心火亢盛又能伤及五脏，导致五志化火，最终形成了以心火亢盛为核心的五脏情志病证。从临床实践来看，不仅五志过极化火容易导致心火热甚，即使外感风寒入里化热或过食辛辣肥腻，其热也容易走窜于心脏，导致心火亢