从痰辨治顽固性胃食管反流病_医案心得

( 医案心得 )

胃食管反流病是指胃酸、胃蛋白酶、胰液、胆汁等胃及十二指肠内容物反流到食管中引起的疾病。本病病程较长，容易反复发作，西医认为本病需长期治疗甚至需要终身服用抑酸剂维持治疗。胃食管反流病病因与七情失和、饮食不节、禀赋不足有关，顽固性胃食管反流病病机与痰阻气逆有关，治疗时应理气化痰，和胃降逆。

胃食管反流病的病因病机

胃食管反流病属于中医“吐酸”“嘈杂”范畴，与以下几方面因素有关。

饮食不节：患者嗜食肥甘厚腻、辛辣刺激之品，如甜食、巧克力、韭菜、红薯、油煎油炸食物等，暴饮暴食、嗜烟、饮酒过度等也易导致脾胃受伤，脾失健运，水湿不化，日久化热，导致湿热内阻，脾胃升降失常，胃失通降，胃气上逆而发生反酸烧心。正如朱丹溪在《丹溪心法》中说：“吐酸，是吐酸水如醋，平时津液随上升之，气郁积而久，湿中生热，故从火化，遂作酸味”。湿邪郁积化痰，日久化热，遂生“嘈杂”，临床上多见表现烧心为主，《丹溪心法》中说：“嘈杂是痰因火动，治痰为先。姜炒黄连入痰药，用炒山栀子、黄芩为君，南星、半夏、陈皮为佐。热多加青黛。嘈杂，此乃食郁有热，炒栀子、姜炒黄连不可无。肥人嘈杂，二陈汤少加抚芎、苍术、白术、炒山栀子。嘈杂若湿痰气郁，不喜食，三补丸加苍术，倍香附子。”饮食不节日久则伤脾胃，导致脾失健运，脾不化湿，聚而生痰，痰凝气滞，从而加重胃气上逆。

七情失和：患者生气、抑郁、恼怒等，引起肝气郁结，肝气横逆犯胃，导致胃失和降，胃气上逆，出现反酸、烧心、反食、胸骨后疼痛，伴嗳气，胃胀等症状。正如《寿世保元・吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。肝气郁结日久，横逆克脾，脾失健运，导致水湿阻滞，聚而成痰。

禀赋不足，劳倦内伤：患者先天禀赋不足，或大病久病之后，脾胃虚弱，脾虚气滞，土壅木郁，导致肝胃不和，胃失和降，胃气上逆，出现反酸、烧心等症状。另外脾胃虚弱，水湿不化，聚而生痰，导致痰湿阻滞，气机逆乱，胃气上逆，出现反酸、烧心、嗳气、胃胀等症状。

以上三种病因，如反复发作，都可导致脾胃虚弱，脾失健运，水湿不化，聚而生痰，痰气阻滞，中焦升降失常，胃气上逆，加重反酸烧心。

综上可知胃食管反流病的发生与肝、脾、胃密切相关，病机多为肝胃不和、湿热中阻、痰浊痹阻、肝胃郁热、胆热内扰、气滞血瘀等病理因素导致中焦气机逆乱所致，而胃失和降、胃气上逆是其基本病机。由于本病病程较长，病情易反复发作，故本病多为本虚标实，寒热错杂。本虚是指脾胃虚弱，标实是指痰湿、气滞、热郁、血瘀等。如脾胃升降失司，胃气上逆，从而引起反酸烧心反复发作，势必会导致水湿不化，聚而成痰，最后痰气交阻，气滞血瘀，最终出现血证、噎嗝等严重并发症，危及生命。顽固性胃食管反流，与脾虚痰阻气逆有关，治疗时就应重视健脾化痰，和胃降逆。

痰在胃食管反流病表现

痰邪是人体因感受外邪、饮食不节、七情失和、禀赋不足等原因导致的病理产物。在不同的部位表现则不一样。“在肺则咳，在胃则呕，在头则眩，在心则悸，在背则冷，在胁则胀，其变不可胜穷也。”痰病的性质可分为湿痰、热痰、燥痰、寒痰、风痰等。

在胃食管反流病中，痰在不同的部位则表现不一样，阻滞于经脉可影响气血运行和经络的生理功能，停滞于脏腑可影响脏腑的功能和气机升降。如痰停留在咽喉部，则表现为咽异物感，咽中如有物堵，吞之不下，吐之不出；停留在食管，则表现为反酸烧心、胸骨后疼痛；停留在胃部，则表现为胃胀，胃痛，纳差，恶心，呕吐，嗳气，反酸、反食等；停留在胸胁，可见胸闷憋气，胸胁胀满；停留在胸膈，则表现为胸闷，咳喘，不能平卧；停留在大小肠，则肠间沥沥有声，大便秘结或大便稀溏，黏滞不爽。

从痰辨治顽固性胃食管反流病

痰在咽喉：反酸，烧心，反食，咽部异物感，咽中如有物堵，吞之不下，吐之不出；或咳嗽气急，咯痰不爽，涩而难出，胸膈满闷，苔白，脉弦缓或弦滑。贝母瓜蒌散合半夏厚朴汤加减。

痰在胸膈：反酸，烧心，反食，胸痛彻背，胸闷憋气，胸胁胀满，咳嗽痰多，色白难咯，恶心呕吐，胸膈满闷，肢体困重，或头眩心悸，舌苔白滑或腻，脉滑。瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减。

痰留食管：胸骨后疼痛，反酸烧心，伴心下痞满，反食，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄，脉滑，偏于寒热错杂者半夏泻心汤加减；伴头痛目赤，耳聋胁痛，口干口苦口粘，舌红苔黄腻，脉弦滑，偏于肝胆湿热者用龙胆泻肝汤加减，偏于胆热内扰者用柴芩温胆汤加减。

痰在胸胁：反酸，烧心，反食，胸闷憋气，胸胁胀满，心烦喜呕，不欲饮食，口苦，咽干，头晕目眩，头痛呕逆，咳嗽喘急，痰