纲目并举治系统性硬化症_医案心得

( 医案心得 )

系统性硬化症主要矛盾为寒，次要矛盾为热。故阳和汤的应用贯穿疾病始终，雷公藤、忍冬藤清热解毒，为反佐之品。

系统性硬化症（SSc）也称硬皮病、进行性系统性硬化，临床上以胶原蛋白变性，皮肤萎缩和纤维化为特征，可累及多内脏，多发于30～50岁的女性。现代医学认为其可能是在遗传基础上反复慢性感染导致免疫系统失调，分泌多种自身抗体所致的自身免疫性疾病，最后引起结缔组织代谢及血管异常，其发病机制的核心是免疫系统功能紊乱。早期诊断及治疗为中、西医的共识。系统性硬化症是一种有表有里、有虚有实、有寒有热的复杂性疾病。在识病中，当以“诸寒收引，皆属于肾”为纲，“虚、寒、瘀、毒”为目，治疗原则为温阳散寒，化瘀解毒。在临床治疗中，活用阳和汤，重用生黄芪，善用雷公藤，喜用活血药，以中药为主，西药为辅。

中医文献记载系统性硬化症

中医文献中无系统性硬化症的病名，历来学者都认为将其归于皮痹、肌痹。皮痹最早见于《素问・痹论》：“风寒湿三气杂至合而为痹也…此秋遇此者为皮痹…五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也…皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”“痹者，闭也”，经络阻隔，气血不行则出现肢端雷诺现象、皮肤失养而硬化、假面具脸等。日久则内舍于脏腑。据临床经验，大多系统性硬化症患者后期肺部受累，似着铠甲而影响呼吸，后又延及心，出现肺心病，故皮痹可内舍于脏腑，多肺痹。宋代《传信适用方》：“人发寒热不止，经数日后，四肢坚如石，以物击之似钟磬，日渐l恶。”四肢皮肤硬化如石，初起恶寒发热，即此病有由表及里之势。张景岳说：“痹症大抵因虚者多，因寒者多，惟气不足，故风寒得以入之，惟阴邪留滞，致筋脉为之不利，此痹之大端也。”他认为痹症大多阳气虚而易感风寒，为本虚标实之证。系统性硬化症除了有皮、肌等症状外，还会先后出现脏腑的症状。所以系统性硬化症是一种以皮痹为典型表现的体痹、脏痹结合的体脏痹。赵炳南称之为“皮痹疽”，内外科病名合称，足见疾病的复杂性。“疽者，阻也”，气血相隔，经络郁滞，属于阴证、虚证，多见全身虚弱，神疲纳呆，低热，四肢乏力等，这与系统性硬化症前驱症状伴不规则发热、关节痛、食欲减退契合。

诸寒收引皆属于肾为纲

系统性硬化症的病性为本虚标实，肾虚为本，寒、瘀、毒为标，病变涉及多脏腑，为有表有里、有虚有实、有寒有热的复杂疑难病。

《内经》病机十九条“诸寒收引，皆属于肾”作为系统性硬化症的病机总纲。肾为先天之本，易感患者先天禀赋不足或感邪受损而伤及肾阳，肾阳虚损，不能蒸精化气致气血不充。《内经》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”肾阳不足，犹如天日未见，天运无以日光明，河面覆以薄冰，水流迟缓涩滞，搁浅不通，闭阻河道一般。阳亏于下则里寒，无以卫外则感寒，同气相求，故寒邪易袭阳虚之人，这也阐释了为什么系统性硬化症患者遇冷后雷诺现象会加重。

乙癸同源，肾阳亏虚，肝血亦不能悠然藏之，反成一潭死血，肝气何以达之？肝失条达，死血难活。这又阐释了系统性硬化症患者受情绪刺激后症状加重的原因。王冰注云：“收，敛也；引，急也。”肾虚之人在受寒后，经络郁滞，气血不畅，其筋脉、关节、血脉、皮肤、肌肉挛急收敛，故出现手指硬化、面容如面具样、关节屈伸不利，甚或四肢末端或指趾关节皮肤坏死、溃疡，不易愈合，可见瘢痕的症状。日久出现脏腑痹，吞咽困难、呼吸喘急、心律失常等，即消化系、肺脏、心脏受累。《内经》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”天运以日光明，阳和布化，寒凝恶解，生气淳化，万物以荣，故临证选用清代王洪绪《外科证治全集》里的阴疽祖方阳和汤，温阳散寒，祛瘀化痰，必阳回阴消。

虚、寒、瘀、毒为目

虚：肾阳虚损是系统性硬化症发病之本，贯穿病情的始终。“正气存内，邪不可干”。肾为先天之本，大多易感此病人群先天禀赋不足，这也符合现代医学认为系统性硬化症的发病在遗传基础上。在用药时常用附子、桂枝温补肾阳。《医学正传》曰：“附子有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以去除在里之冷湿。”张锡纯云：“凡凝寒锢冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之通之。”附桂补命门之火，张仲景的肾气丸的精髓无疑在附桂。张景岳有云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”肾为水脏，藏龙雷之火。温补肾阳时若不滋补肾阴，无济于事。故除了附桂，还需要用熟地滋养肾阴。《药鉴》