脾为后天之本与脾藏意智相关_医案心得

( 医案心得 )

郁证性脾病是指思虑伤脾所引起的病证，及在此基础上影响脾脏其他生理功能而出现相应病理变化的病证，包括单纯郁证与病郁同存两种形态。临床上有关思虑伤脾所致的郁证性病证常被忽视，故略述一二以示注意。

脾为后天之本取决于脾藏意智

脾的生理功能主要有化生气血、运化水湿、升清举阳、统血、藏意智、在志为思。其中，思虑伤脾可影响脾脏的其他生理功能，从而产生脾胃类、情志类、虚劳类、出血类、杂病类五种病证。脾主化生气血为后天之本。思虑伤脾不仅暗耗气血，而且影响气血化生，进而变生诸证。诚如清代冯楚瞻《冯氏锦囊秘录・七情论》所云：“多思则伤脾，而意郁倦怠，昼思过度则伤阳，夜思过度则伤阴。”

《类经・二十六、情志九气》中有一段话注解了“思伤脾”与“脾为后天之本”的关系：“有曰脾忧愁而不解则伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧。”所谓“生意”，可以理解为生命的活动机能，此正为后天之本。人生在世岂能免却思虑，但只要不伤及心脾，自能行入坦途。从这个意义上来说，“脾为后天之本”取决于“脾藏意智”的功能。意智慧灵通达，则恬葱槲薅鞠胁宦牵黄⑼渥悖蚬喔人闹砬刻褰　Ｈ绱耍娇扇缤廖衷虿菽拘佬老蛉佟Ｕ獗闶恰端匚省ど通天论》“志意治”“抟精神，服天气，而通神明”的思想精髓。故治脾者不知顾其意智，未知其可也。

思虑伤心脾可导致郁证

“脾藏意（《素问・宣明五气篇》）”“其志为思，思伤脾（《素问・五运行大论》）”“脾藏意与智（《难经・论脏腑》）”“脾为谏议之官，智周出焉（《素问・本病论》）”“思伤脾，忧思则气郁而不伸（清代贺龙骧《女丹合编选注・附考》）”综合古代医籍的论述可以得出，脾藏意智、主管思考，谏诤或思虑过度均可伤脾气，形成郁病。

脾病郁证可与心病郁证同时发生，所谓“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月（《素问・阴阳别论》）。”其机理如下：

心脾共同维持正常的心理状态 心藏神在志为喜，脾藏意在志为思。张景岳《类经》曰：“思动于心则脾应”；《景岳全书》曰：“思则气结，结于心而伤于脾也。”“然思生于心，脾必应之，故思之不已，则劳伤在脾。”

血是心脾共同的物质基础 心主血而行血，脾生血而统血，心脾化生、运行营血是神志活动的物质基础。

心脾五行关系为母子 心属火，脾属土，按照五行规律，火生土，故心脾病常互相影响。“盖心为脾之母，母气不行则病及其子，所以心脾皆病于思也。（《类经》）”

思虑伤脾与思虑伤心均可引起郁证。清代莫枚士在《研经言・思虑致遗论》说得明白：“心藏神，脾藏智与意，肾藏精与志。人之思虑，智意主之；智意之运用，神主之。故或曰思虑伤心，或曰思虑伤脾者，举一言之也。”

归脾汤治疗郁证性脾病

归脾汤是治疗思虑伤脾的代表方，具有健脾养心、益气补血的功用，主治心脾气血两虚证。分析历代22个归脾汤（《济生方》《世医得效方》《丹溪心法》《症因脉治》《广嗣全决》《正体类要》《明医指掌》《医贯》《景岳全书》《证治准绳》《女科撮要》《外科枢要》《古今医统大全》《证治汇补》《杂症会心录》《杂病源流犀烛》《辨证录》《古今医彻》《类证治裁》《医学刍言》《医学从众录》《医学心悟》）、10个加味归脾汤（《口齿类要》《保婴撮要》《景岳全书》《济阴纲目》《外科正宗》《类证治裁》《医宗金鉴》载两首《张氏医通》《叶氏女科》）及6个加减归脾汤（《外科正宗》《辨证录》《疡科全书》《冯氏锦囊》《类证治裁》《医宗金鉴》），合计38方，均明确指出该方主治由情志病因所诱发的病证，适应症广泛，涉及内、外、妇、儿、五官等科，归纳为以下五类：

脾胃类病证 心脾中脘疼痛、痞满腹痛、饮食不思不甘、大便不调、便溏泄泻等。

心神类病证 神志怯弱、恍惚健忘、惊悸怔忡、嗜卧不寐、夜梦鬼交，甚至癫狂妄言、厥逆不省少顷复醒、神魂不清、喜怒无常等。

脾虚类病证 倦怠虚劳、肌肉瘦削、色白神怯。

杂症类病证 发热似疟、自汗盗汗、头重脚轻、眩晕、声喑嘶哑、牙痛、口疮、胸胁痛、阳痿、遗精、淋浊、口干舌燥、面红目赤、劳瘵、疟痨以及妇科病证如月经不调、赤白带下、崩漏经闭、子悬、乳核等。

出血类病证 吐血、便血及妇科经水不调。

以上主治适应证均被提到由情志病因诱发，其中“脾胃类病证”指郁证性脾胃病（见本版2017年12月20日《郁证性脾胃病论治四原则》）；脾虚类病证指“脱营”“失精”等郁证性虚劳及消瘦（见本版2018年10月18日《谈古论今话郁证性消瘦》）；杂症类病证涉及多系统、多脏腑，拥有