大柴胡汤加减治疗小儿发热性疾病_医案心得

( 医案心得 )

发热为小儿的常见症状之一，也是家长心急之患，快速安全治愈其疾，是广大父母的共同愿望。“小儿乃稚阴稚阳之体，易于感邪”又为纯阳之体，感受外邪后易入里化热，出现少阳证或少阳阳明合病。临床上少阳阳明合病之小儿发热，往往高热不退，或退而复发，而大柴胡汤加减对于此种小儿发热有特效。根据方证相对原则治疗小儿发热性疾病，方证相对，效果如神，特总结于本文。

大柴胡汤组方及方解

大柴胡汤出自《伤寒论》一书，由柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣8味药组成，是表里双解之剂，具有和解少阳，内泻热结之功效，主治少阳阳明合病。大柴胡汤临床应用广泛，但凡证属少阳阳明合病者，皆可加减运用。

大柴胡汤组方

《伤寒论》165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。大柴胡汤方：柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升（洗）、枳实四枚（炙）、芍药三两、大黄二两、生姜五两（切）、大枣十二枚（擘）组成。上7味，以水一斗二升，煮取六升，去渍，再煎，温服一升，日三服。

大柴胡汤方解

方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热；轻用大黄配枳实内泄阳明热结；芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可理气和血；半夏和胃降逆，配伍大量生姜可治呕逆不止；大枣与生姜相配能和营卫而行津液。

清代医家黄元御认为本条汗出不解乃因内有阳明里证，热自内发，非关表寒，汗去津亡，则燥热愈增矣。大柴胡汤，柴、芩、芍药清少阳之火，枳实、大黄泻阳明之热，生姜、半夏降逆而止呕吐。

伤寒大家刘渡舟认为本条是讲少阳兼有阳明里实证的证治，其包含主证有三个：第一是发热而汗出不解；第二个是心下痞硬；第三个是呕吐而下利。刘渡舟认为大柴胡汤有两解作用，既能退热又能治疗心下痞硬和呕吐下利的气火凝滞。

日本汉方家汤本求真《皇汉医学》云：“伤寒发热，汗出不解者，是伤寒发热时，以发汗而汗出不解之略也。伤寒表证，既有恶寒发热时，当服适证之发表剂，而不因汗出，病仍不解也。心下痞硬者，胃部自觉停滞膨满，按之则硬固之意。呕吐而下利者，示呕吐为主，而下利为客也”。汤本氏认为本条之病证由表证直入于大柴胡汤证，为本方证中之最剧者，而本方应用于由暴饮、暴食等之急性胆囊炎、肠胃炎、赤痢等之机会极多。

大柴胡汤之临床运用

名家对大柴胡汤的运用

经方大家胡希恕善于运用大柴胡汤治疗各种疾病，被称为“大柴胡”。胡老认为邪在半表半里而里不实宜小柴胡汤；而邪在半表半里偏里实者，宜大柴胡汤。临床上如果邪在半表半里而里实又有发热，胡老往往会加用石膏，此时患者往往舌苔黄或渐黄而脉弦滑数。

当代伤寒名家黄煌认为大柴胡汤本是用来治疗发热性疾病的，如恶寒发热或汗出热不解，腹胀、大便不通、舌苔厚者，特别是按压上腹部有压痛者，效果最好，往往大便一通，汗出而热退。汤本求真认为大柴胡汤不仅对于实证之喘息、咳嗽、胸痛等有良效，而且去大黄后对虚证之咳嗽发作及不可下之肺结核亦有良效。

对大柴胡汤的理解及运用

舌、脉、证对于大柴胡汤的运用极为重要。应用此方舌质必然红，舌苔可白可黄；脉象一般弦滑有力或沉弦滑有力；症状可有发热而汗出不解或呕不止，心下急或心下痞硬抑或脐周疼痛拒按而有脉弦滑有力者。

在临床上发现：大柴胡汤合桂枝茯苓丸对少阳阳明合病之心衰喘累、下肢水肿有奇效；顽固性高血压，服用降压药无效者，若属少阳阳明合病者用大柴胡汤加减，血压往往能达到正常，且疗效稳定；大小柴胡汤合并“三金：海金沙、金钱草、鸡内金”对于胆结石有很好之疗效，往往能够排出结石。此外依据此条及诸家论述，应用大柴胡汤加减治疗少阳阳明合病之小儿发热性疾病，往往有满意之疗效，特举例于下文。

验 案

高烧伴头痛

患儿，女，5岁，体温最高达39.8℃，伴前额头痛，口服退烧药、输液、打针均无效，遂求诊于此。刻诊：前额头痛剧烈，哭闹不已，体温39.6℃，纳差、恶心，脐周压痛，小便黄，大便3日未解，舌质红，苔白腻，脉弦滑数。辨证为少阳阳明合病，拟以大柴胡汤合升降散加减治疗。

处方：北柴胡36g，黄芩6g，半夏12g，白芍6g，生大黄3g，生甘草10g，茯苓15g，炒莱菔子15g，蝉蜕10g，姜黄6g，生石膏15g，连翘10g，葛根15g。三剂。每天1剂，分早中晚3次冲服。

两天后电话告知，服用一剂后，解大便一次，前额头痛已消失，饮食可