《内经》痿病治论_医案心得

( 医案心得 )

《素问・痿论》提出治痿的三条原则，“治痿独取阳明”、“各补其荥而通其俞”、“各以其时受月”。这本是指导针刺治疗的原则，但现在已广泛地用于指导临床的组方与用药。

“治痿独取阳明”只适用于“足痿不用”，但对后世的影响较大，有学者认为“治痿独取阳明”应从以下几个方面来理解：清胃火以肃肺气之热；滋胃津以润五脏气之燥；祛湿热以防下损肝肾；补运脾胃以资气血之源。此外还应包括通泻胃腑之热。

《灵枢・邪气藏腑病形》：“刺大者，微泻其气，无出其血。”告诫后人：针刺“大”脉，出针后要快速按压针孔，勿令其出血，以免伤血。提示痿病见“大”脉，不能采用放血治疗；药物治疗则不能耗血、动血，应以滋补精血为主，即使有阳虚表现，亦应是阴中求阳。

《黄帝内经》一书是中医理论的奠基之作，内含很多中医的原创思维模型，对后世的影响巨大。其对痿病的论述，除设立《素问・痿论》专篇进行详论外，还散见各篇，对痿病的中医诊治影响颇深。

创立痿病概念

《内经》创立了痿病的概念。痿的含义主要包括两个方面：一是作为病名之痿；二是作为症状之痿。

病名之痿

多以“痿”、“痿疾”等出现。《灵枢・根节》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，阖折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者，取之阳明。”《灵枢・九宫八风》载：“犯其雨湿之地，则为痿。”《素问・至真要大论》云：“诸痿喘呕，皆属于上。”《素问・痿论》说：“论言治痿者独取阳明，何也？”等，均为病名之痿。

症状之痿

多与筋、脉、肉、骨、足等相连而用，除指肢体无力，或筋脉拘急，活动不利，或二者同时并存外，还指局部器官的痿废不用。其症状分如下几种：

肢体无力

指肢体的筋脉驰缓无力，《内经》中记载较多。《素问・六元正纪大论》曰：“太阳司天之政，民病寒湿，发肌肉萎，足痿不收。”《素问・痿论》云：“心气热则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也”。“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”而“骨痿”的症状除本篇记述的“腰脊不举”、“足不任身”外，还有《灵枢・邪气藏府病形》之“坐不能起”。此种症状多为软瘫，与现代医学所说的下运动神经元损害引起的肢体无力有相似之处，如吉兰-巴雷综合征、脊肌萎缩症等。

筋脉拘挛

《素问・痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦、筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”邪热伤肝，耗损阴血，筋失濡养，而成筋痿。《素问・六元正纪大论》云：“太阴司天之政，风湿相薄，雨乃后，民病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋痿”。为气候变化致痿，再如《素问・气交变大论》的论述：“岁火不及，寒乃大行，复则埃郁，病，暴挛痿痹，足不任身”。症状的描述多为硬瘫，与上运动元损害所形成的肌张力增高有相似之处，如原发性侧索硬化症。

无力与拘挛同见

湿热伤及筋脉，可致肢体无力与筋脉拘挛并见。《素问・生气通天论》曰：“因于湿，首如裹，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿”。相当于现代医学认为的上、下运动神经元同时受累，如肌萎缩侧索硬化症。

器官的痿废不用

《素问・痿论》载：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。故《下经》曰：‘筋痿者，生于肝，使内也’。”结合《素问・厥论》之“前阴者，宗筋之所聚”，和《灵枢・经筋》云：“经筋之病，热则筋弛纵不收，阴痿不用”。提示“阴痿”（现在称“阳痿”）是筋痿的一种。

痿病分类及鉴别要点

《素问》专列“痿论篇”对五脏痿进行了论述，形成痿病的初步分类。“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿L也。心气热，则下脉厥而上，肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。

之所以按五脏分类，可能与中医学的形成是以五脏为中心的整体观有关。因本篇开篇即言“五藏使人痿”，故后世将上述记载归结为五脏痿，并以此作为痿病的分类根据之一。如张景岳言：“故五脏之痿，皆因于肺气热，则五脏之阴皆不足，此痿L之生于肺也”。

在“痿论篇”中对痿病也做了相应的鉴别，其鉴别点主要在“五色”、“五体”的临床表现不同。肺热发痿L者“色白而毛败”；心热发脉痿者“色赤而络脉溢”；肝热发筋痿者“色苍而爪枯”；脾热发肉痿者“色黄而肉蠕动”；肾热发骨痿者“色黑而齿槁”。

此外，痿病与表现为四肢不收的“痱”相