冲脉不治 取之阳明_医案心得

( 医案心得 )

源于《内经》《难经》之冲脉为奇经八脉。冲脉既是血海，又是五脏六腑、十二经脉之海，与生殖密切相关，其并于足少阴，隶属阳明，通于厥阴，及于太阳，具有调节肝、肾和胃气机升降之功能，其临床表现多为《内经》《难经》所言之“逆气里急”（冲气上逆）。张仲景《伤寒论》及《金匮要略》所论亦涉及“冲气上逆”。陈修园之“冲脉不治，取之阳明”已具“冲胃气逆”之观。然而，后世对“冲气上逆”论及深者非张锡纯莫属。“冲气上逆之病甚多，而医者识其病者甚少”，因而张锡纯撰《冲气上逆之病因病状病脉及治法》之文。“冲胃气逆”所说最详，其治则以降逆平冲为主，“冲脉不治，取之阳明”是对其学说的最好诠释。

冲脉与冲气上逆

冲脉在循行中并于足少阴，隶属于阳明，又通于厥阴，及于太阳，所以冲脉同时有调节肝、肾和胃气机升降的功能。

冲脉一词，见于《灵枢・五音五味》篇：“冲脉、任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。”《素向・骨空论》亦载：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，挟脐上行，至胸中而散。”《素问・举痛论》：“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上。”细考古人对冲脉的命名，其寓意非常丰富。

“冲”字原写作“n”。《说文》解：“冲为通道也。”《广雅》释：“动也，行也。”唐・杨玄操在注《难经》时曰：“冲者，通也。言此脉下行足，上行头，通受十二经之气血，故曰冲焉。”《太平圣惠方卷第一》亦云：“冲脉者，起于气冲，并阳明之经，夹脐上行，至胸中而散，夫冲脉者阴脉之海也，冲者通也，言此脉下至于足，上至于头，通受十二经之气血，故曰冲焉。”此处冲脉的“冲”字即具有“要道”和“动”的双重意义，“脉”则是血气通行之道路。《素问・脉要精微论》说：“脉者，血之府也。”现代医家通过对《内经》中有关冲脉论述详细考究，从冲脉的作用，冲脉的循行途径及其分支，冲脉的动静、逆顺等各方面加以认识，发现冲脉与现代解剖学中的主动脉及其分支相符合。

由于冲脉下至于足，上至于头，通受十二经之气血，故有“冲脉者为十二经之海”之说。此内容见于《灵枢・海论》：“人有髓海，有血海，有气海，有水谷之海。” “胃为水谷之海，冲脉者为十二经之海，膻中者为气之海，脑为髓之海”，从另一方面表达了冲脉为血海的意思。同时《灵枢・逆顺肥瘦》篇亦记载：“夫冲脉者，五藏六腑之海也，五藏六腑皆禀焉。”所以，杨上善在注《黄帝内经太素》有关冲脉篇时说：“脐下肾间动气，人之生命，是十二经之根本，此冲脉血海是五藏六腑、十二经脉之海也。”冲脉同时又是奇经八脉之一。《难经・二十七难》曰：“脉有奇经八脉者，不拘于十二经，何谓也？然圣人图设沟渠，通利水道，以备不然。”冲脉是经脉之海，又是奇经之脉，是血脉系统中的主要管道，对血气的运行和循环起到重要的作用，是结构至大、功能至广的机体网络系统。

由于冲脉奇特的结构，决定了冲脉既是“五藏六腑之海”，亦是“十二经脉之海”，而人身之命无不以气血为要。《素问・上古天真论》在言及女子生理时谓：“太冲脉盛，月事以时下。”《灵枢・海论》亦云：“经水者，皆注于海。”《灵枢・五音五味》：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也故也。”因此，女子的生殖生育与冲脉之旺盛有很大关系。张锡纯对此的认识为：“此八脉与血室，男女皆有……在男子则冲与血室为化精之所，在女子则冲与血室实为受胎之处。”因而病理上为“是以女子不育，多责之冲脉”，其治疗月经失调与不孕亦多责之于冲脉。此即陈修园在《妇人良方・博济方论第二》中所说：“妇人病月三十六种，皆由冲任劳损而致。”

对于冲脉之为病，除张锡纯所言“是以女子不育，多责之冲脉”外，冲脉之为病古人论述最多的主要是“冲气上逆”。《素问・骨空论》：“冲脉为病，逆气里急。”《素问・举痛论》：“寒气客于冲脉……寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。”《难经・二十九难》：“冲之为病，逆气而里急。”《类经・经类卷九》谓：“冲脉挟脐上行至于胸中，故其气不顺则隔塞逆气，血不和则胸腹里急也。”由于冲脉在循行中并于足少阴，隶属于阳明，又通于厥阴，及于太阳，所以冲脉同时有调节肝、肾和胃气机升降的功能。因而，其临床表现多为逆气里急所见之喘满，心烦，躁热，瘕病，少腹拘急而痛，嗌干，停经，不孕等。所以《内经》《难经》所言冲脉之“逆气里急”病证就指的是“冲气上逆”。此“冲气上逆”之病机及病证，张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》虽未明言“冲气上逆”，但所论均与冲气上逆相关。如《伤寒论》第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝场，方用前法；若不上冲者，不得与之。”《伤寒论》第386条中理中汤则有“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”的描述。《伤寒论》第318条四逆散有“悸者加桂枝五分”的描述。《金