“间者并行，甚者独行”临床感悟_医案心得

( 医案心得 )

临床上常见本缓而标急者，如果不将“标急”制伏，所处缓势的“本”也会向坏的方面转化。这种标本缓急的治疗方法不是一成不变的，而是由疾病所呈现的主要矛盾所确定的。

凡有两种以上证候出现者，要审清病势，病势不急不重者，可按“间者并行”治之；若有一种证候危急，短时间不予挽回则有恶化趋势者，须按“甚者独行”治之。

“间者并行，甚者独行”，出自《素问・标本病传论》。

《素问・标本病传论》（以下简称《标本论》）是论述疾病的标本与治法的逆从，并对疾病的传变与预后作了讨论，故名“标本病传论”。本文试就疾病的标本缓急及其“间者并行，甚者独行”之治法，结合临床实践，略谈己见，以正于同道。

疾病有标本

疾病在发生、发展过程中，是有标本区别的。何为标？何为本？这在经典著作中叙述是不一致的。以人与疾病而言，人为本，疾病为标；以医者与病人而言，病人为本，医者为标；以病机而言，病因为本，症状为标。《标本论》说：“病有标本”“先病而后逆者治其本，先热而后生中满者治其标，先病而后泄者治其本”。这里所说的标本，乃指发病之先后，先病为本，后病为标。王冰注：“本，先病；标，后病。”马莳亦说：“标者病之后生，本者病之先成。” 张景岳说：“病之先受者为本，病之后变者为标。生于本者，言受病之原根；生于标者，言目前之多变也。”就《标本论》而言，疾病的病因病机、原发病、先发病为本；后发病、继发病、由病因病机而引发的病证为标。

但标本是可以转化的，原来是标的，可以转化为本；而原来是本的，也可以转化为标。这种转化多是由外部因素的干扰，使得内部矛盾发生异向转化。这在《伤寒论》中比较多见，如误下、误汗、误吐、烧针等，使得元气虚馁，阴津外泄，胃气失和，痞积内生，形成阴阳乖戾之势，如第131条云：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”这里的“反下之”是错误的治法，体质强者，发为结胸；体质弱者，发为痞。这里的原发病变成了标，而继发的结胸与痞成了本。所以张仲景予以大陷胸丸及半夏泻心汤治疗。

治法有缓急

缓与急相对，缓者，迟缓也；急者，急速也。缓者不必急，可后待之；而急者切勿缓，必先处治。“急则治其标，缓则治其本”这一治疗大法，就是历代医家依据《标本论》与临床实践所总结出来的。就疾病的病势而言，急则必先治之，缓则可以后治。一般的治疗原则是先治本而后治标，或者说先治其病因，后治其症状；用《素问・至真要大论》的话说，就是“必伏其所主，而先其所因”。只有把致病的因素及其所导致的病理变化加以抑制和改变，其证候所呈现的症状才能消除。但在临床上常可见到本缓而标急者，如果不将“标急”制伏，所处缓势的“本”也会向坏的方面转化。这种标本缓急的治疗方法，不是一成不变的，而是由疾病所呈现的主要矛盾所确定的，正如《标本论》所言，“治反为逆，治得为从。先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标。”特别是对于二便的治疗，多数是先治其标而后治其本。如《标本论》云：“小大不利治其标，小大利治其本。”若是先有大小便不利而生病者，则大小便不利为本，后生他病为标，此时应当遵循“先小大不利而后生病者治其本”的原则。

“间者并行，甚者独行”实例

这里的“间”与“甚”“并”与“独”两两互应。间者，言病情较轻；甚者，言病之情较重。张景岳云：“间者，言病之浅；甚者，言病之重。病浅者，可以兼治，故曰并行；病甚者，难容杂乱，故曰独行。”并者，标本并治也；独者，或治标或只能本，唯治一也。原义是说病证之轻浅者，标本并治；病证急重者，标本单独施治，或治本，或治标，以求治之精专，挽救急重之疾。

间者并行

张仲景对《内经》之治法领悟颇深，并贴切地应用于临床。如《伤寒论》第 301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”本条为少阴病兼太阳表证的证治法，少阴阳虚不甚，太阳表证不急，表里同病，故宜标本同治。方取麻黄辛温发汗以解表，附子辛温扶阳以温里，而以细辛通达内外，逐邪外出；表里同治，内外双解。

又如《伤寒论》第146条：“伤寒五六日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本条为太阳与少阳两经并病。其机理为“表证虽不去而已轻，里证虽已见而不甚”（柯琴语），故仲景取桂枝之半，以解太阳未尽之邪；取柴胡之半，以解少阳之微结。由于枢纽不利，亦使外围之屏障失却护卫之功，犹如窗棂之合页失灵，其窗