从中医角度认识再生障碍性贫血_医案心得

( 医案心得 )

再生障碍性贫血简称再障，系多种病因引起造血干细胞数量减少和（或）功能异常从而引起造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。临床表现为进行性贫血、感染和出血。根据起病和病程急缓分为急性和慢性再障。

再障的治疗包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能恢复的各种措施。急性型预后差，上述治疗常无效，诊断一旦确立宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。近年来已有多种治疗方法，总的效果还不够满意，约1/3～1/2病人于数月至1年内死亡。死亡原因主要为感染和出血，尤其是脑出血。慢性型一般以雄激素为主，辅以其他综合治疗，慢性再障治疗后约有80%的病人病情缓解，但仍有不少病人病情迁延不愈，少数病人能完全恢复。

再生障碍性贫血的中医药特色治疗现已成为有效治疗再障的重要手段，逐渐被越来越多的国内外专家学者患者所接受。中医治疗再生障碍性贫血是在确诊基础上，按急性再障、慢性再障分型论治。慢性再障者属中医“虚劳血虚”范畴，从肾论治，辨别阴阳，酌加活血化瘀、疏肝解郁方药，依据中药药理学研究，适当配伍具有刺激造血细胞生长的中药，提高疗效。针对慢性再障证型之演变规律，分初、中、末三阶段论治。急性再障者以“急劳髓枯温热型”论治，着重以凉血解毒法治疗，以取得疗效。

慢性再障――虚劳血虚型

中医学无再障贫血一词，更无急慢性之分，我们认为慢性再障因劳倦过度、外感邪毒、房事不节等导致脏腑阴阳受损，气血亏虚，而成虚劳证。临床主要表现为面白无华、倦怠乏力、心悸气短、头晕耳鸣等一派血虚失荣征象，故以“虚劳血虚型”加以概括诊断；因“肾主骨、藏精、生髓”“精血同源”，肾虚则精少髓枯，血不得生。故慢性再障的本质是“肾虚”，在临床诊治时，依患者偏阴偏阳之象而进一步辨证为肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳俱虚型。

从肾论治，活血疏肝

在临证时依症状、舌脉表现，辨之阴阳偏盛偏衰，从肾论治，以滋阴济阳补肾，填精益髓生血。脾肾阳虚衰型常用人参、黄芪、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、全当归、鹿角胶、淡附片、肉桂、枸杞子等；肝肾阴亏虚型常用补骨脂、太子参、生黄芪、仙鹤草、知母、黄柏、龟甲、生地黄、青蒿、女贞子、旱莲草、猪脊髓等；肾阴阳俱虚型常用太子参、生黄芪、补骨脂、仙灵脾、天门冬、生熟地、黄柏、砂仁、黄精、鹿角胶、女贞子、旱莲草等。临证时还应注意应用“阴阳互根”的原则，在补阳药中酌加少量补阴药以阴中求阳，在补阴药中酌加少量补阳药以阳中求阴；应用血肉有情之品以峻补精血，填精益髓，促进造血恢复；酌加健脾之品以资化源，益气生血等以提高治疗效果。

再障患者有不同程度的瘀血，其原因有二：一为再障病程较长，久病必瘀，应从活血治疗，祛瘀生新；其二，经过观察舌象，发现舌下系带多偏紫，舌面微循环障碍，有瘀血之象。临床常常加入活血祛瘀药味：当归、三七、鸡血藤、桃仁、红花等，共奏补肾活血之效。

再障患者因患病日久，常见情志抑郁，肝气不疏，气郁化火，则肝失藏血，而血溢脉外，遂致出血。复因肝气抑郁，情志不舒，则肝郁犯脾，脾失健运，则气血生化乏源，血虚更甚，贫血难于恢复，临证时在补肾活血方中佐以疏肝和解之柴胡、葛根等药味施治，每获良效。

结合药理学辨证加减用药

根据药理学研究，显示下列药物具有刺激血细胞生长疗效。①增加红细胞及血红蛋白的药物：鹿茸（鹿角胶）、紫河车、阿胶、鸡血藤、人参、黄芪、党参、首乌、枸杞子、白术、补骨脂、锁阳、巴戟天等；②增加网织红细胞的药物：鹿茸(鹿角胶)、鸡血藤等；③增加白细胞的药物：人参、西洋参、鸡血藤、丹参、虎杖、石苇等；④升高血小板的药物：当归、白芍、肿节风、卷柏、山茱萸、紫河车、大黄、三七等。

结合病情演变，遵循治疗规律

慢性再障病之初，多呈肝肾阴虚表现，肾不藏精，精不化血，阴血虚少，滋生内热而呈五心烦热，夜寐盗汗，虚烦不眠，齿龈渗血，舌质淡、干、少津，脉弦细数。此乃骨髓造血功能减退，全血细胞减少而出现的代偿性机能亢进的表现。此乃一派虚热象，治宜滋阴补肾，填精益髓，佐以凉血止血，因虚不受补，故不宜一味进补；经滋阴补肾治疗，阴虚火旺渐除，病情相对稳定。此时阴虚内热症状渐消，而出现阳虚证候，或阴虚、阳虚证候交替呈现，病程进入中期，治疗上拟滋补肝肾之阴与温补脾肾之阳并施的阴阳双补法，也可两方交替服用。我们认为此阶段病程不长，疾病便较快进入进一步稳定生血的后期，即脉证相符的脾肾阳虚型。有的患者素以阳虚为主，病变之初就属脾肾阳虚型，治疗上施以温补肾阳，填精益髓。“深渊之水不生鱼龙，寒冰之地难生万物”