消风除湿汤治疗过敏性紫癜_医案心得

( 医案心得 )

过敏性紫癜是一种变应性血管炎，多以起病迅速、皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛，或镜下血尿甚至黑便为主要特征。属于中医学“血证”“紫癜风”范畴。通过多年临证，发现此病多因湿热内蕴，复感风邪所致；常用自拟复方中药消风除湿汤（防风、土茯苓、生地黄、鸡血藤、地肤子、白鲜皮、紫草、仙鹤草、蝉蜕、甘草）为主进行治疗，取得良好效果。现介绍如下。

病案一

刘某，男，35岁。患者于14年前无明显诱因出现皮肤散在紫癜，突出于皮肤，反复于多家医院就诊，后于广东省人民医院诊断为过敏性紫癜，予激素治疗后症状逐渐缓解。患者自诉1月前被蚊子叮咬后出现皮肤散在出血点，以双下肢明显，无瘙痒疼痛，无关节疼痛，当时未予重视，后自行消退；后患者因大量饮酒及食用海鲜后，四肢皮肤出血点较前增多，以足踝、膝关节处明显，部分融合成片，全身大关节疼痛，活动不利，肩、膝关节尤甚，遂于2014年5月30日到我院治疗，并被收治入院。

入院症见：全身关节疼痛，活动不利，肩、膝关节尤甚，全身肌肉酸痛，四肢可见大片紫癜，踝部密集成片，臀部可见散在紫癜，头面及躯干无明显紫癜，无瘙痒疼痛，舌暗淡红，苔黄厚腻，脉沉弦涩。入院后查血液分析：中性粒细胞百分数80.8%，血小板397×109/L；γ-谷氨酰转肽酶69U/L；大便隐血（+-）；C-反应蛋白55.2mg/L、红细胞沉降率69mm/h；血尿酸490mg/L；24小时尿蛋白：微量总蛋白38mg/L、24小时尿量3.5L。

此为紫癜风和痹病。因其工作繁劳，损伤肝肾，筋骨关节失养则痛；复因饮食不节，嗜酒食及肥甘厚味，湿热内生。湿热流注血脉，迫血妄行，发而为紫斑；湿热流注关节，阻遏气机，则关节沉重而痛。舌质暗红，苔黄厚腻，脉沉弦涩，悉为肝肾阴虚，湿热瘀滞，血热妄行之证。治疗当以补养肝肾，清热祛湿，凉血止血为先，方选消风除湿汤合犀角地黄汤加减。

处方：防风10克，白鲜皮15克，地肤子15克，鸡血藤30克，土茯苓30克，桑寄生30克，鹿衔草15克，肿节风30克，水牛角30克（先煎），生地黄15克，赤芍10克，丹参15克，盐牛膝15克，徐长卿15克，甘草6克。7剂，日1剂，水煎，饭后温服。嘱避风寒、防外感，忌肥甘厚腻、醇酒及辛辣大热之品，适当休息。

复诊（2014年6月6日）：患者诉关节疼痛明显缓解；四肢可见紫癜，以脚踝部为甚，密集成片，颜色较前略消退，头面及躯干无明显紫癜，无瘙痒疼痛，自觉疲倦乏力，便秘，舌淡暗，苔黄腻，脉沉。尿检见蛋白尿。此病者有湿热伤气、腑气不通及瘀血阻络表现，治疗当在补益肝肾、清热祛湿的基础上，酌加益气、通腑和祛瘀之品，改用消风除湿汤加减。

处方：防风10克，鸡血藤30克，白鲜皮15克，地肤子15克，大浮萍20克，土茯苓30克，生地黄30克，桑寄生20克，鹿衔草15克，紫草30克，大黄炭15克，黄芪15克，虎杖20克。4剂，日1剂，水煎服，饭后温服。考虑患者目前皮肤紫癜仍有反复，且有明显肾损害，加用泼尼松片20mg/d一周。

三诊（2014年6月13日）：患者诉全身皮肤紫癜颜色较前消退，无瘙痒疼痛，无全身关节疼痛；舌淡暗，苔黄腻，脉沉细。尿蛋白消失。患者目前病情较前好转，症状进一步缓解，病情趋于稳定，守上方14剂带药出院。停用激素。

四诊（2014年6月27日）：患者紫癜全消，关节不痛，精神、体力良好，二便如常，舌淡红略暗，苔白腻，脉沉细。复查尿组合未见异常。已正常工作。此热去湿孤，肝肾仍虚，瘀血稍见。药已中病，守原法化裁。

处方：防风10克，鸡血藤30克，白鲜皮15克，地肤子15克，徐长卿15克，土茯苓30克，生地黄30克，桑寄生20克，鹿衔草15克，紫草30克，大黄炭15克，黄芪15克，虎杖15克。14剂，日1剂，水煎服，饭后温服，以资巩固。

随访至今超过5年，未见复发。

按：混合型过敏性紫癜常有胃肠和关节及肾脏病变，病情较重且易反复。该患者辨病属紫癜风和痹病，证属肝肾阴虚、湿热瘀滞。治疗补养肝肾，清热祛湿，凉血止血为先，方选消风除湿汤合犀角地黄汤加减。方中白鲜皮、地肤子、土茯苓、徐长卿清热燥湿、祛风解毒、舒筋通络，鹿衔草、桑寄、盐牛膝生祛风湿、强筋骨，肿节风清热凉血、祛风通络，鸡血藤、丹参活血化瘀，水牛角、生地、赤芍清热解毒凉血，甘草调和诸药。首诊取效；二诊续用前方；其后，患者关节疼痛明显好转，则在以补益肝肾，清热祛湿基础上，佐以凉血止血之品；随后病者有湿热伤气、腑气不通及瘀血阻络表现，治疗在补益肝肾、清热祛湿的基础上，酌加益气、通腑和祛瘀之品，改用消风除湿汤加减，患者痊愈。

病案二