湿热病辨治 中焦湿热证候_医案心得

( 医案心得 )

中焦湿热证候，或由上焦湿热不解，渐传中焦而来；或因素体脾胃运化功能障碍，水湿内蕴，又外感湿热邪气，内外合邪而发。其病变以脾胃为中心，是湿热邪气郁阻脾胃，导致脾胃运化功能障碍，气机阻滞，升降失司的一类证候。湿热病在中焦稽留时间最长，因人的体质有异，或湿邪与热邪二者的轻重程度有别，其证候类型也不相同。若素体阳虚阴盛，或湿邪偏重者，多表现为湿重于热，病变中心在足太阴脾；若素体阳盛，或热邪偏重者，多表现为热重于湿，病变中心在足阳明胃。即叶天士所谓：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。”若脾湿与胃热并重者，则每呈湿热并重。这3种证候类型虽因湿与热的比重不同而有异，但因皆属脾胃升降失司，故以脘痞腹胀、纳呆食少、大便溏滞、舌苔腻、脉濡为共同临床特征。由于湿热弥漫，头身重痛、小便不利等上、下焦症状亦可同时出现。

中焦湿热证候的治疗，应以辛开苦降、调整脾胃升降平衡为法。湿重于热者，应以辛温与苦温相配，重在燥湿化浊；热重于湿者，重在苦寒清热燥湿；湿热并重者，应辛温、苦温、苦寒共用，燥湿与清热并施。

兹将临床常见的中焦湿热证候的辨治分述如下。

湿重于热

湿重于热是以湿为主、热象不显、湿浊困阻、气机阻滞、脾失健运的一类证候，多见于湿温病初期。以身热不扬、肢体重楚、脘痞腹胀、纳呆不饥、口淡不渴、大便溏滞不爽、舌苔白腻、脉濡为主要临床特征。其治疗应以辛温开郁、苦温燥湿为法。

湿夹食滞

临床表现：身热不扬，肢体重楚，脘痞腹胀，纳呆呕恶，大便溏滞不爽，夹不消化食物，舌苔白腻，脉濡。

病机分析：本证乃湿夹食滞、郁阻中焦、脾胃升降失司之候。湿邪阻滞，气机不畅，热蕴湿中，不得发越，故身热不扬。湿浊弥漫于肌腠，则肢体沉重困楚。脾胃升降失司，中焦痞塞，故脘痞腹胀，纳呆不饥。胃气上逆，则恶心呕吐。湿浊阻胃，消磨功能呆钝，故食滞内停。湿夹食滞下注大肠，故大便溏滞不爽而夹不消化食物。舌苔白腻、脉濡皆为湿浊内停、湿重于热之征。

治法：辛开苦降，燥湿化浊。

方药：加减正气散《温病条辨》。

藿香梗6克，厚朴6克，杏仁6克，茯苓皮6克，广陈皮3克，神曲4.5克，麦芽4.5克，绵茵陈6克，大腹皮3克。

方解：藿香梗辛温芳香，化湿行气，为方中君药。厚朴苦温，燥湿行气，为臣药。其他药为佐、使。藿香梗、陈皮、厚朴、大腹皮相配，辛开苦降，燥湿行气，疏通气机。神曲、麦芽醒胃消滞。茯苓皮、茵陈相配渗利湿浊。茵陈又具芳香化湿之功。杏仁开肺气以通调水道，使肺气宣则大肠之气亦通利。诸药配伍，祛除湿浊，消食化滞，宣畅气机，共奏调理脾胃升降平衡之功。

若湿邪弥漫于表，肢体重痛较甚者，可于方中加木防己、大豆黄卷各9克，疏通经络肌腠，以宣表气而止痛。

湿热郁蒸，外发白?

临床表现：发热，身痛，汗出不解，表情淡漠，胸闷脘痞，呕恶，便溏，胸腹部发出白?，舌苔白腻或黄腻，脉濡。

病机分析：本证乃中焦湿热郁蒸，外达肌表之候。湿热阻滞中焦，正邪相争，则发热。湿热弥漫肌表，气血运行受阻，故身痛。湿热郁久则热蒸湿动而外达肌表，故汗出。其汗乃湿浊所化，并非津液外渗，故少而黏，气味秽浊。汗虽出但湿热不解，故发热身痛不解。湿热蒙蔽心包，心神被抑，故表情淡漠。湿阻气机，则胸闷脘痞。胃气上逆，则作呕恶。湿浊下注大肠，则见便溏。白?，是湿热病的特有体征，多在湿热病发病1周左右出现，形如粟米，高出皮肤，内有淡黄色浆液，状如水疱。多见于胸、腹，有时延及背部，四肢很少出现。一般数量不多，几个或几十个，亦偶有大片出现者。白?破溃，有浆液渗出。正常情况下，可自行消退，退后皮肤如常，不留斑痕及色素沉着。白?一般随汗出而发，出一次汗即发一次?。发?之机制，乃因湿热郁蒸，热蒸湿动，湿热外达于肌表所致。其从毛孔渗出者即为汗，而无毛孔处则湿郁于皮肤而发?。白?与汗并出，乃湿热外达之兆，故在汗出与发?之后，发热、胸闷等症状虽不解但有减。若白?空瘪、内无浆液者，称为“枯?”，乃气阴两竭之兆。舌苔白腻为热蕴湿中之象；黄腻则为湿热郁蒸、热已显露之征。脉濡，主湿盛。

治法：清化湿热，宣气透?。

方药：薏苡竹叶散《温病条辨》。

薏苡仁15克，竹叶9克，飞滑石15克，白蔻仁4.5克，连翘9克，茯苓块15克，白通草4.5克。

方解：方中以薏苡仁与竹叶为君药，白蔻仁、连翘为臣药，其他药为佐、使。薏苡仁配茯苓、滑石、通草淡渗利湿，清利湿热。薏苡仁、茯苓又有健脾之功。竹叶配连翘轻清宣透，因势利导