《药典》附子用药剂量探讨_医案心得

( 医案心得 )

附子为“药中四维”，药效显著，仅《伤寒论》就载有21首含附子的方剂，而《金匮要略》载有13首，《肘后方》载有60首。但附子的用量一直存有争议，有认为“附子大毒，非用必小”也有认为，“附子为百药之长”，需重用。《中华人民共和国药典》简称《药典》收载的本品为毛茛科植物乌头子根的加工品，性味辛、甘，大热，有毒。归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的作用。临床主要用于亡阳虚脱，肢冷脉微，心阳不足，胸痹心痛，虚寒吐泻，脘腹冷痛，肾阳虚衰，阳痿宫冷，阳虚外感，阴寒水肿，寒湿痹痛等证，用量为3～15克。在实际临床中，附子的用量常超过《药典》规定剂量，这就给临床用药带来很大困扰，想做到“合法”就很难达到合理。本文就附子的用药剂量进行进一步探讨。

附子的毒性

现代药理学研究表明，附子的主要成分为乌头类生物碱，其中双酯型生物碱含量最高，毒性也最大，具有心脏毒性、神经毒性、肾毒性等，毒理机制主要是先通过引起机体神经的兴奋，而后对其产生麻痹作用，中毒剂量为0.2毫克，3～5毫克即可致死，中毒的症状主要有心律失常、恶心呕吐、呼吸困难、四肢麻木等。

附子的使用

辨证准确

附子在临床使用中必须严守病机，准确辨证。张仲景应用附子主要用于少阴证，以“脉微细，但欲寐”为主要指征。清末名医郑钦安认为“凡一切阳虚诸症皆可使用，不必等病至少阴，以舌青，口淡不渴，脉息无神，其人安静”为临床使用指征。火神派临床应用附子多重视四诊合参：①望神色，有无精神疲倦、面色白光白；②望形态，是否形体偏胖、喜静懒动；③察口渴与否，有无渴欲热饮；④察二便，小便是否清长，有无大便清稀或便溏；⑤观舌脉，有无舌淡苔白、脉沉迟而细等。火神派医家吴佩衡则立“寒证”为标准，且进一步扩大了“寒证”的范围，认为无论表寒、里寒皆可使用附子，只要临床症见“目瞑嗜卧，畏寒喜暖，少气懒言，气短乏力等”皆可认定为“寒证”，也以此作为附子的主要使用指征之一。刘渡舟使用附子时强调，“附子为大辛大热之品，最易伤阴”，故一切阳证、热证、火证、阴虚血衰等证均要慎用或忌用，即症状表现为“形寒肢冷，舌象清润有津，脉象尺弱无力”方可使用。南京中医药大学黄煌教授总结附子证为“精神萎靡不振，嗜睡，畏寒肢冷，下肢为甚”，强调在应用过程中应注意辨证论治，对于实热证、假寒真热等证应当忌用。当然临证时除了辨别附子证外，还应考虑患者体质、年龄等诸多方面的差异。

炮制

历代本草都要求对附子进行严格炮制，从汉代的火炮法，到现代的甘草制、蒸制、黑豆制等，常见的炮制法有“盐制”“姜制”“蒸制”，炮制后的附子有“盐附子”“黑顺片”“白附子”等不同类型。不同的炮制方法对附子的毒性及药效有着不同的影响，如去皮后的附子毒性可降低近50%。有研究表明，附子、乌头经炮制后可以起到存效减毒的作用，草乌经过炮制后其毒性可显著降低。但也应谨防炮制过度，如果一味地追求用药安全而过度炮制，则会降低附子药效，比如乌头碱经充分水解后可形成乌头原碱，虽然毒性极大降低，但也几乎无明显强心作用了。

配伍

附子很少单用，《本草经集注》云：“俗方每用附子，皆须甘草、人参、生姜相配，正制其毒故也”。张仲景应用附子时多配伍人参、生姜或干姜、甘草之类，以达到增效减毒的效果，如干姜附子汤、四逆汤、甘草附子汤等类。一般甘草与附子用量比例常为1∶2或者2∶3，生姜或干姜与附子用量比值常为1∶1或者1∶2。这种配伍也是有一定依据的，研究表明，附子与甘草配伍后其酯型生物碱含量可降低约79%，且甘草有效成分甘草类黄酮、异甘草素均有显著的对抗因乌头碱所引起心律失常的作用 而干姜与附子共煎后，汤剂中乌头碱的含量较附子单煎时的含量降低约41%，有毒生物总碱的含量则降低约73%。通过高效液相色谱法测得，与制川乌单煎相比，乌头汤配伍黑豆、防风后其单酯型乌头生物碱含量分别降低约74%、70%。除上述配伍外，还可与其他药物配伍以达到增效减毒的效果，如与白芍、黄芪、粳米、乌梅、蜂蜜等配伍，但应注意不要与半夏、瓜蒌、贝母、白及、白蔹等相反药物同时使用。

煎煮

乌头碱在加热条件下可水解成多种生物碱，其毒性明显降低。蜀中现代名医范中林使用附子时为降低毒性，保证用药安全，常久煎1.5小时左右；吴佩衡附子用量较大，用附子时重视久煎，先用武火急煎，再慢火加入他药共煎，多煎煮3小时左右。山西名中医李可对附子使用也强调文火久煎，煎煮常约2小时，但如遇危急重症情况时