郁仁存：中医平衡观指导老年肿瘤防治_医案心得

( 医案心得 )

老年患者是恶性肿瘤的高发人群。由于老年患者生理机能减退且常伴有其他合并症，很多临床试验未将其纳入，因此肿瘤医生在制定老年肿瘤患者的治疗决策时缺乏相应的指南作为临床指引。郁仁存教授根据老年肿瘤患者的特点，注重中医平衡观在老年肿瘤防治中的指导意义。

癌基因与抑癌基因失衡是老年肿瘤发病的原因

阴阳平衡是健康的关键，具体表现为以五脏为中心的各个系统（包括脏腑、经络、精气神等）功能的协调与平衡。保持阴阳平衡，机体的内在环境处于相对稳定的状态（内稳态），人体就会处于健康状态；反之，平衡失调，机体内环境出现紊乱，则会发生病理变化，导致疾病甚至死亡。

年龄因素在肿瘤发病中具有重要意义，年龄越大，发病率越高。如《外科启玄》指出：“癌发四十岁以上，血亏气衰，厚味过多所生，十全一二”。张景岳指出：“少年少见此症，而惟中年丧耗伤者多有之”，说明年龄因素的意义。郁仁存提出的“内虚学说”指出“内虚”是肿瘤发生的根本原因。所谓“内虚”即脏腑气血阴阳失衡。老年人的脏腑功能逐渐衰退，表现为阴与阳两方面均不足，但两者之间却保持着相对的平衡，即亚健康的平衡状态。这种平衡状态是一种脆弱的平衡，易受其他因素的影响而导致平衡的破坏，而且失衡状态的持续时间较非老年患者相对较长，这应该是老年人抗病能力较弱、易罹患疾病且病后难愈的原因。

肿瘤的发生、发展与转移是诸多失衡所致，如癌基因与抑癌基因失衡、增殖与分化失衡、增殖与凋亡失衡、机体抵抗力与肿瘤侵袭力失衡等。失衡状态的长期存在，积聚日久，则会导致肿瘤发生。以癌基因与抑癌基因为例，两者一阴一阳，相互对立，相互制约，相互依存，此消彼长，维持动态平衡。随着多个基因突变的发生，这种平衡关系被破坏，正常细胞即恶变为肿瘤细胞。研究表明，正常细胞恶变为肿瘤细胞的过程中一般都有多个基因（癌基因、抑癌基因）的点突变和缺失性突变的积累。在其后的发展过程中还会发生许多基因（转移抑制基因、黏附分子受体基因）表达的改变，导致肿瘤发生浸润和转移。可见，肿瘤的发生与发展是一个多基因改变的积累过程，即癌基因与抑癌基因之间平衡发生改变的过程，用中医学理论解释，即阴阳失衡状态长期未能得到纠正，这也是老年人肿瘤发生率较高的原因。

调平阴阳指导老年肿瘤综合治疗

正确把握祛邪与扶正的关系

根据中医平衡观，治疗目的应为调节阴阳，使之归于平衡。无论治疗任何疾病，都应综合分析天时、地理及患者的年龄、体质、脏腑阴阳的平衡状态、邪正力量对比等情况，从而制定适宜的治疗措施。《素问・阴阳应象大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，指出治疗疾病的总原则就是要使人体内的阴阳恢复平衡。另如《伤寒论》所云：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”指出无论采取何种治疗手段，治疗的目的是使阴阳恢复平衡，治疗的关键是如何把握攻邪与扶正的关系。企图把肿瘤细胞赶尽杀绝的治疗思路是不明智的，尤其对于老年肿瘤患者，通过合理的治疗使机体的阴与阳、正与邪保持相对平衡的状态，即前文所述的“阴阳自和”“以平为期”才是老年肿瘤治疗的目标。中医理论认为，人体在不同年龄阶段生理状况和气血盈亏不同，其病理反应也各有特点，因而治疗用药也应有所区别。老年人生理机能减退，气血衰亏，患病多虚证，或虚实夹杂，治虚证宜补，虚实夹杂时攻邪也要慎重，用药宜轻。如《瘟疫论・老少异治论》云：“凡年高之人，最忌剥削。设投承气，以一当十；设用参术，十不抵一。盖老年荣卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。”又如张景岳所云：“若所急在心，可速攻；若积聚渐久，元气日虚，越攻越虚，就不死于虚而死于攻”，并指出“所重在命，不在乎病”。

正确把握扶正与祛邪之间的关系，应以中医平衡观为指导，在临床治疗肿瘤时根据患者的症状、体征，以及肿瘤的生物学特性、分期、分级、免疫组化及基因检测结果等，评估肿瘤的侵袭力即邪气的强弱程度，再结合中医四诊资料和实验室检查结果辨明脏腑阴阳之偏盛偏衰，评估正气之强弱。根据对正邪两方面评估的结果制定中西医结合、辨病与辨证相结合、扶正与祛邪相结合的综合治疗策略，以期达到有效性与安全性的平衡。由于老年人实际年龄与生理年龄之间存在明显的个体差异，在治疗前需要对老年肿瘤患者进行详细的评估。美国国立综合癌症网（NCCN）老年肿瘤治疗指南推荐采用老年综合评估（CGA）体系。基于筛查和CGA 体系将老年患者分为高、中、低风险组，对高、中风险组进一步评估功能依赖程度及并发疾病，而对于低风险患者只需控制症状或姑息治疗。根据中、高风险组患者的功能评估将患者分为功能独立组、功能中度受损组、主要功能受损和（或）有