中医辨治免疫性血小板减少症_医案心得

( 医案心得 )

免疫性血小板减少症（简称ITP）是免疫功能异常导致血小板破坏增多的临床综合征，临床以皮肤、黏膜及内脏出血为主要表现，是血液系统常见病。糖皮质激素是本病治疗的首选，起效较快，但在激素减量过程中本病很容易复发，长期缓解率仅为10%～15%，故反复发作、缠绵难愈是本病的治疗难点。免疫性血小板减少症属于中医学的“血证”“紫斑”“虚劳”等范畴，目前统一称为“紫癜病”,中医在本病的治疗中，尤其是对于出血明显，长期依赖激素治疗患者，能降低免疫性血小板减少症患者的紫癜反复发作，减少激素用量，提高患者的生活质量。根据临床经验结合文献，对紫癜病的中医病机进行了初步探讨，归纳出感受外邪引动伏火外发、肾精亏虚水不涵木和阴虚及阳、脾肾两亏导致火伤血络、统摄无权的病理机制，并结合临床提出泻火宁络、育阴潜阳、调理脾肾的治疗对策。

紫癜病的中医病机

历代医家对血证的病因病机有较多论述。《景岳全书・血证》曰：“血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”提纲挈领的将血证病机概括为“火盛”和“气伤”两个方面，提出“有火无火”和“气虚气实”的辨证认识。免疫性血小板减少症迁延日久而常发者，表现为紫癜反复发作，基于血证的中医理论，将其复发机制归纳如下：

感受外邪，引动伏火外发，灼伤脉络

紫癜病初发感受外邪，损伤脉络；或情志过级，肝郁化火；或饮食不节，滋生湿热，均导致热盛迫血。紫癜病患者经过中西药物治疗，一部分治愈，一部分迁延日久而常发者转为慢性。由于外感风热燥火驱之不尽或脏腑失调化生内火，如肝火、心火、肾火，导致邪伏于里，此伏邪为血中伏火；或火伏肾经，灼伤脉络，往往由于感受外邪之后，引动伏邪，伏火外发势必伤络，导致血溢外漏，而成诸衄。慢性免疫性血小板减少症宿疾日久，则以伏火为主。诸火伏于体内成为潜在“夙根”， 非时之气侵袭机体时，内有潜伏之火，外有风火之邪，内外相合，正如叶天士所云“两阳相劫”，灼伤脉络，血溢脉外而再次发为紫癜。临床上因复发就诊的患者中，多半近期有外感病史，或由于情志失疏，肝郁化火，或饮食所伤，滋生湿热，热入营血，迫血妄行。

肾精亏虚，导致水不涵木，肝不藏血

《血证论》曰：“凡病血者……无不由于水亏,水亏则火盛。”血小板为血液中主要成分，血小板低下表现为虚劳血虚，以肾虚为本，既可以禀赋薄弱，亦可由于热盛伤及肾阴，肾精亏虚，肝肾阴虚。根据《内经》五行相生相克原理，水生木，木生火，肾精亏虚，水不涵木，或肝气不舒，木失条达，均可致肝火偏亢，肝不藏血，血溢脉外。本病以女性居多，女子以肝为本，肝郁在女性患者中普遍存在，同时由于肝肾阴虚，冲任不固，月经淋漓不净，紫癜反复。故肾阴亏虚，虚火内盛，既可破血忘形，有可灼伤脉络，另外，肾阴耗伤，水不涵木，导致肝不藏血。

阴损及阳，终致脾肾两虚，水亏火盛

“气火失调”指元气或脏腑之气的虚衰而导致的内火亢盛。《素问・阴阳应象大论》中提道：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”,这里讲的是气与火的生理、病理联系。“少火”是生理之火，可温养人体脏腑组织四肢百骸,使其发挥正常功能。它与元气相互为用，相互制约，若这一平衡打破，元气虚衰失去对少火的制约作用，“少火”亢逆则变成“壮火”，“壮火食气”进一步加重气伤。对于免疫性血小板减少症，我们认为“气火失调”是主要病机，“损则多由于气，气伤则血无以存”即免疫性血小板减少症脏腑（脾肾）亏损，肝不藏血，气不摄血。火盛包括“实火”和“虚火”，实火多为外感风热燥火,或五志化火，虚火多为肾阴亏虚，水不制火者。《脾胃论》说：“火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘土位。”由于“火为元气之贼”，火盛导致气伤，“气衰”不能制火，两者构成“脾肾气火失调”病机。

免疫性血小板减少症患者长期应用糖皮质激素，易助火生热，耗伤人体阴液，使患者表现为手足心热、面色潮红、盗汗、舌质暗红少苔、脉细数等阴虚火旺证候，阴虚火旺之火为病理之火，即“壮火”，所谓“壮火食气”，因此激素使用日久患者除表现为阴虚火旺的症状外，还有乏力、自汗等气虚表现，“气火失调”加重则病情反复，此时若再用激素治疗往往效果欠佳，因为此时使用激素除“助阳化气”外，亦“助火生热”，加重“壮火食气”，不利于“气火失调”的纠正，这有可能是随着病情的反复，激素使用时间的延长，很多患者产生激素敏感性下降或产生耐药的中医病机。

紫癜病的治疗策