郁证性疲劳的辨治_医案心得

( 医案心得 )

疲劳在临床可有疲乏、劳倦、倦怠、懈怠、乏力等不同表述，除指躯体疲惫劳倦外，还有神疲、神困、神昏等精神短少等方面表现。诚如清代高学山在《高注金匮要略・五脏风寒积聚病脉证治第十一》所说：“劳倦，因劳而倦。凡外而劳形，内而劳神者皆是。”神劳而倦概由郁证所致，实为抑郁悲忧、焦思过虑的结果。故清代张璐《张氏医通・诸伤门》说：“七情妄动，形体疲劳”。

疲劳与虚劳、虚证既密切相关又有区别。疲劳是症状，虚劳为病证名，虚证是指病证属性。虚劳、虚证多有疲劳症状，但疲劳并非都属于虚劳、虚证，临床上还有郁证所致的疲劳。

郁证性疲劳的病因病机

心主藏神，劳神则倦

西晋王叔和《脉经・心手少阴经病证第三》曰：“愁忧思虑则伤心，心伤则苦惊，喜忘，善怒。心伤者，其人劳倦即头面赤而下重。”指出忧愁思虑伤心可致劳倦。

南朝梁陶弘景《养生导引秘籍・养生咏玄集》曰：“心动则神疲。凡诸技俩营营与人角胜负者，未有不减年g者也。技俩之中，作诗弈棋，劳神独甚。”可见思虑用心过度可致神疲。

清代陈士铎在《辨证录・内伤门》中论述了思虑劳心伤神导致困惫的机理，其曰：“人有怔忡善忘，口淡舌燥，多汗，四肢疲软，发热，小便白而浊，脉虚大而数，人以为内伤之病也，谁知是由思虑过度而成之者乎”。《辨证录・虚损门》曰：“人有用心太过，思虑终宵，以至精神恍惚，语言倦怠，忽忽若有所失，腰脚沉重，肢体困惫，人以为怯症之成也，谁知是劳心以至伤神乎。”陈士铎进一步阐述道：“心劳则血必渐耗，而神无以养，恍恍惚惚，有无定之形。……治法必急救其心，而救心必以安神为主。”此证若不治疗，则必将进一步发展至心肾不交，《辨证录・梦遗门》云：“人有用心过度，心动不宁，以致梦遗者，其症口渴舌干，面红颧赤，眼闭即遗，一夜有遗数次者，疲倦困顿，人以为肾虚之过也，谁知是心虚之故乎。夫心喜宁静，不喜过劳，过劳则心动，心动则火起而上炎，火上炎则水火相隔，心之气不能下交于肾，肾之关门大开矣。”

思虑劳伤心血，神无所藏，初则四肢疲软，伴怔忡善忘；继之腰脚沉重、肢体困惫，精神恍惚、语言倦怠；再后来发展至疲倦困顿，伴梦遗频繁、口渴舌干、面红颧赤。此为劳心伤神至心肾不交由轻渐重的病机演变过程。

肝主疏泄，罢极之本

“肝者，将军之官，谋虑出焉”；（《素问・灵兰秘典论》）“肝者，罢极之本，魂之居也”（《素问・六节藏象论》）。《素问悬解・运气・六节脏象论》注解曰：“肝藏魂而主筋，罢极则伤筋力，故肝为罢极之本，魂之居也。”肝主疏泄情志、藏魂藏血、主筋，是“肝为罢极之本”的病理生理基础。明代皇甫中《明医指掌・经论总抄》曰：“六极者，尽力谋虑，劳伤乎肝，应乎筋极。”此指谋虑伤肝致肝失疏泄，必将影响其藏血主筋的功能而致罢极。

《临证指南医案・肝火》曰：“盖因情志不舒则生郁，言语不投则生嗔，谋虑过度则自竭，斯罢极之本。”《古今名医汇粹・病能集五》曰：“肝者罢极之本，其人或劳役苦辛，或恼怒内伤，肝火下流，不能藏血，热伤阴络而血溢焉。”叶天士和罗美均从不同角度指出情志不舒伤肝可致罢极。

脾主肌肉，共肺主气

脾肺气虚是疲劳的常见病机，却可因情志而伤。思虑既可劳心亦可伤脾，并致脾虚而出现倦怠乏力。清代吴澄《不居集・卷之二・脾经需分阴阳》曰：“脾胃之元气虚者，多因思虑伤脾，或因劳倦伤脾。脾虚胃弱，中宫营气不和，肢体困倦，饮食日减，肌肉消瘦而解亻亦 ，中满恶心，脾泄餐泄，喜热恶寒，睡卧不安，六脉微弱而缓。”以上皆指出忧愁思虑伤脾而致疲劳。

《叶天士医案精华・咳嗽》从忧愁思虑伤及心肺营卫而致疲劳，曰：“凡忧愁思虑之内伤不足，必先上损心肺。心主营，肺主卫，二气既亏，不耐烦劳，易于受邪。”

思虑郁结以致脾肺气虚可致怠惰身倦少气。清代杨云峰《临症验舌法・方略》曰：“劳役过度，饥饱失时，思虑太甚，郁结尤多，以致脾肺气虚，荣血不足，畏寒发热，食少无味，四肢无力，懒动怠惰，嗜卧身倦，饥瘦色枯，气短惊悸，怔忡健忘少寐。”

血为忧煎，气随悲减

疲劳多有气血亏虚状，实可缘于七情内伤所致。清代吴尚先《理论骈文・脏腑》曰：“血为忧煎，气随悲减，令人饮食无味，神倦肌瘦。”表明悲忧可减气血而致神倦肌瘦。

当今社会生活节奏快，有些人因长时间处于精神压力大的状态，气血日耗，终致疲乏难复。清代费伯雄在《医醇义・劳伤》对此有精辟论述：“劳者，五脏积劳也。伤者，七情受伤也。百忧感其心，万事劳其形，有限之气血，消磨殆尽矣。思虑太过则心劳，言语太多则肺劳，怒郁日久则肝劳，饥饱行役则脾劳，酒色无度则肾劳。方其初起，气血尚盛，虽日日劳之，而