中医外治瘰疬病的基本原则和方法_医案心得

( 医案心得 )

瘰疬，因其结核成串，连续如贯珠者而得名，小者为瘰，大者为疬，相当于西医的淋巴结结核。《医学源流论》云：“外科之法，最重外治。”所谓外治，一指法，一指药。外治是运用药物、物理及手术等手段直接作用于病变部位而达到治疗目的的方法，是中医外科独有的方法。我国治疗瘰疬大家徐学春先生1987年完成新中国成立以来首部治疗瘰疬病的专著《瘰疬证治》，该书汇集了古代医籍及徐氏外科诊治瘰疬病的经验。本文以《瘰疬证治》为蓝本，在继承中医古籍和徐氏外科学术经验的基础上，结合近50年来南京市中西医结合医院瘰疬科治疗瘰疬经验，探讨瘰疬病的中医外治的基本原则和方法，以飨后学。

瘰疬外治基本原则

瘰疬指患者素体脾胃虚弱，运化不足，痰浊瘀滞于腠理肌肉之间的肿核，病久伤阴，乃成寒性脓肿，破溃而成难愈之顽疾。内治方面以健脾化痰、消肿散结为大法，贯穿治疗始终，后期佐以滋阴为度。《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药。所异者，法耳!”外治和内治一样，当随症加减。按照瘰疬肿核、寒性脓肿和溃破难愈的发展过程，瘰疬外治法相应分为消核消散法、提脓祛腐法及生肌收口法等三大基本原则。

消核散结法：消核散结法是指运用消核、软坚、散结等药物敷涂患处，针刺、灸疗、熏蒸局部的方法。主要包括敷涂法、薄贴法、针灸法、熏蒸法等外治法。适用于瘰疬的各期，如初期肿核如豆；中后期肿核坚硬不消者。其作用：①可使初起轻症之肿核消散、缩小；②中后期重症之肿核收束、高突，避免邪毒走窜；③促进肿核及早成脓或破溃，达到缩短疗程的目的。体现了“结者散之”“坚者削之”“大者缩之”的理论思想。如瘰疬初期之肿核外敷化痰解凝糊、消核膏，如周围有肿痛者可合用二黄膏、加味金芙皋或加味玉露膏，针灸合用泄脓毒、散结节；中后期坚硬难消者，滋阴降火糊、七味内消散外敷，化痰解凝方、滋阴降火方局部熏蒸。

注意要点：①外敷药膏用量宜多不宜少，覆盖整个病变范围；②药膏使用时应保持其湿润度，必要时可反复调配；③如肿核已溃破，应在溃破口周围用药（配合箍围法，收束根脚，促脓外出）；④针刺注意避免损伤周围血管及神经。

提脓祛腐法：提脓祛腐法是指将具有提脓祛腐的药物制成合适剂型作用于瘰疬肿核、窦瘘，使脓毒排出、腐肉脱落的方法。该法包含追蚀法、止血平胬法、吸脓法等外治法。该原则在瘰疬病的运用中，又细分为拔核法、拔管法。其中拔核法是指运用腐蚀药物外敷于肿核上，拔除瘰疬肿核的方法。拔管法是指运用腐蚀药物插入瘰疬窦瘘内，拔除瘘管的方法。两种方法可联合使用，合称拔核拔管法。适用于瘰疬日久不消，坚硬难散之肿核，破溃后脓水不尽、死肌腐肉未脱、新肌未生等瘰疬窦瘘。运用该法可达到肿核及早溃破，脓毒外出；久不收敛之腐烂疮口、窦瘘早日脱化，缩短疗程之目的。其中，将拔瘰丹做成扁饼状，外敷坚硬难消之瘰疬肿核以拔核，将拔瘰条、加味一号丹或三品一条枪，插入瘰疬破溃之窦瘘管道以拔管。

注意要点：①“腐不去则肌难生”，祛腐务必彻底；②提脓祛腐药物多含有汞制剂，且具有刺激性，凡对此类药物过敏者禁用；③药量使用宜少不宜多以免重金属中毒；④坚守“中病即止”的原则，该类药物腐蚀作用力强，换药时，密切关注腐肉、脓液及窦瘘情况，如发现腐肉脱落、脓水已尽、窦瘘已化，即刻停用；⑤瘰疬窦瘘管腔过深时，可运用药捻法，或外黏药物，或内裹药内插窦瘘，应避开血管和神经。

生肌收口法：生肌收口法是指运用生肌长肉的药物掺于疮面，促使创面快速愈合的方法。常与追蚀法、止血平胬法配合使用。适用于腐肉已脱、脓水将尽、肉芽组织生长缓慢之瘰疬疮创面。常用药物有生肌散、生肌玉红膏、生肌橡皮膏。

注意要点：①若创面脓毒未清，腐肉未尽，不宜过早使用，否则有闭门留寇之嫌；②如创面仍有少量分泌物及腐肉时，可配合使用九一丹、二号丹等祛腐生肌药物，达到提脓祛腐生肌长肉之目的；③如腐肉已脱、脓水已尽，但创面肉芽组织暗红时，可配合脉血康胶囊掺撒于创面，达到活血化瘀、改善局部血运及生肌长肉之目的；④如运用生肌收口法药物后仍久不收敛，须检查创周是否肿胀，挤压疮口周围是否有分泌物溢出，当考虑是否有潜在的窦瘘未处理干净；⑤如病程日久，疮口难敛，可用补益中药内服。

瘰疬外治法：古今医家认为，单用外治法治疗瘰疬轻症即可获得满意疗效，配合内治法更能提高疗效。外治方法众多，节选部分简介如下。

敷涂法：敷涂法是指将药物直接敷于患处的疗法。具有行气活血消肿、托毒提脓、生肌收口之作用，适用于瘰疬各期。明・申斗垣认为：“敷者，化也，散也，乃化散其毒，不令壅滞”。常用药物有《鬼遗方》白蔹膏，治疗瘰疬结肿